乡卫生院医保工作制度

PAGE乡卫生院医保工作制度一、总则1.目的为加强乡卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于乡卫生院全体工作人员及在本院接受医疗服务的医保参保人员。3.基本原则严格执行医保政策法规，依法依规开展医保服务。以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保医疗质量和安全。加强医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全。强化宣传教育，提高全院职工及参保人员的医保政策知晓率和遵规意识。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本院医保工作，制定医保工作计划和目标，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保日常管理工作。具体职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定和完善本院医保管理制度、流程及考核办法。负责医保信息系统的管理与维护，确保医保数据准确、及时上传。组织开展医保政策培训与宣传，提高全院职工医保政策水平和服务意识。对医保服务质量进行监督检查，定期分析医保运行情况，及时发现并解决存在的问题。协调处理医保投诉、举报及医保部门的检查、稽核等工作。3.各科室医保管理职责临床科室：负责本科室医保患者的诊疗服务，严格执行医保诊疗规范和收费标准，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用。做好本科室医保政策宣传和解释工作，及时反馈患者对医保工作的意见和建议。药房：严格执行医保药品目录，做好药品采购、储存、发放等管理工作，确保药品质量和供应。按照医保规定审核药品费用，杜绝不合理用药和药品浪费现象。收费处：准确收取医保患者费用，严格执行医保收费政策和标准，做好医保报销结算工作。及时与医保部门核对账目，确保医保费用结算准确无误。检验科、影像科等辅助检查科室：按照医保规定的检查项目和收费标准进行检查，确保检查结果准确可靠。配合医保管理部门做好检查项目的审核和管理工作。三、医保服务管理1.参保人员就医管理参保人员就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡，医院工作人员认真核对身份信息，确保人、证、卡一致。建立医保患者就医档案，详细记录患者基本信息、就医情况、费用明细等，便于医保管理和查询。为参保人员提供便捷的就医流程指引，设立医保咨询服务窗口，解答患者关于医保政策、报销流程等方面的疑问。2.诊疗服务规范严格执行国家和地方医保诊疗规范、临床诊疗指南及技术操作规范，确保医疗质量和安全。医务人员应根据患者病情合理检查、合理用药、合理治疗，不得分解住院、挂床住院、过度医疗等。严格掌握医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施的使用范围，不得超目录范围使用医保基金支付费用。开展临床路径管理工作，规范诊疗行为，提高医疗服务效率，控制医疗费用。3.医疗费用管理收费处应按照医保收费标准准确收取患者费用，不得多收、少收或漏收。对医保报销项目和自费项目应分别计价、分别结算。财务科定期对医保费用进行核算和分析，严格控制医保费用不合理增长。对医保费用异常情况及时进行调查和处理。医保管理办公室负责审核医保费用报销情况，对不符合医保规定的费用不予报销，并做好解释工作。加强对医保基金使用的内部审计和监督，确保医保基金专款专用，杜绝违规使用医保基金行为。四、医保信息管理1.医保信息系统建设与维护建立完善的医保信息系统，与医保部门实现信息实时对接，确保医保数据准确、及时传输。安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，定期对系统进行检查、升级和备份，保障系统安全稳定运行。严格遵守医保信息系统操作规范，不得擅自修改、删除系统数据，确保医保信息的保密性、完整性和可用性。2.医保数据管理准确采集、录入参保人员基本信息、就医信息、费用信息等医保数据，确保数据真实、准确、完整。定期对医保数据进行统计分析，生成医保报表，为医保管理决策提供依据。妥善保管医保数据资料，按照规定期限进行存档，以备医保部门检查和稽核。五、医保政策宣传与培训1.医保政策宣传通过医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，广泛宣传医保政策法规、报销流程、就医注意事项等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率。在医院候诊区、病房等场所设置医保政策咨询点，及时解答患者疑问，提供医保政策咨询服务。利用微信公众号、短信平台等新媒体渠道，定期推送医保政策信息，方便参保人员了解医保动态。2.医保培训定期组织全院职工参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范、医保信息系统操作等。新入职人员上岗前必须接受医保政策培训，经考试合格后方可上岗。根据医保政策调整和工作需要，适时开展针对性的医保培训，不断提高全院职工的医保业务水平。六、医保监督与考核1.医保监督检查医保管理办公室定期对全院各科室医保服务质量进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、诊疗服务规范、医疗费用管理、医保信息管理等方面。采取定期检查与不定期抽查相结合的方式，对发现的问题及时下达整改通知书，督促相关科室限期整改。加强对医保服务行为的日常巡查，对违规行为及时进行纠正和处理，并做好记录。2.医保考核建立医保工作考核制度，将医保工作纳入科室和个人绩效考核内容，考核结果与绩效奖金挂钩。制定详细的医保考核指标和评分标准，对各科室医保工作进行量化考核，考核内容包括医保政策执行、医疗服务质量、医疗费用控制、患者满意度等方面。定期公布医保考核结果，对医保工作表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。七、医保投诉与处理1.投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，向社会公布，方便参保人员投诉举报医保相关问题。医保管理办公室负责受理医保投诉举报，对投诉举报内容进行详细记录，并及时进行调查核实。2.投诉处理对于一般性投诉，医保管理办公室应在接到投诉后[X]个工作日内进行调查处理，并将处理结果及时反馈投诉人。对于复杂投诉或涉及多个科室的投诉，医保管理办公室应组织相关科室联合调查处理，在接到投诉后[X]个工作日内将初步处理意见反馈投诉人，并在[X]个工作日内完成