卫生院病案管理制度汇编

PAGE卫生院病案管理制度汇编一、总则（一）目的为加强卫生院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度汇编。本制度旨在规范病案的书写、收集、整理、归档、保管、借阅与利用等环节，确保病案资料的完整性、准确性、真实性和保密性，为医疗、教学、科研、预防、保健及医院管理提供科学依据。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医务人员及涉及病案管理相关工作的部门和人员。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家有关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等，确保病案管理工作合法合规。2.质量控制原则：建立健全病案质量监控体系，对病案书写、整理等各环节进行质量控制，提高病案质量。3.真实完整原则：病案记录应客观、真实、准确、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。4.保密安全原则：严格保护患者隐私，确保病案信息安全，防止病案丢失、损坏、篡改等情况发生。二、病案书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：由经注册的执业医师和执业助理医师按照规定书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写内容要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写时间要求：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）门（急）诊病历书写规范1.首页内容：应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、就诊科别、页码。2.病历记录：应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对急诊患者应当在5分钟内开始书写病历。病历记录应当准确、清晰、完整，重点突出，层次分明。门诊病历记录应简明扼要，重点突出。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）住院病历书写规范1.住院病历内容：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录1次，对病情变化随时记录。4.手术相关记录：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。5.医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。三、病案收集与整理（一）收集要求1.责任明确：各科室指定专人负责本科室病案的收集工作，确保病案在规定时间内完整收集。2.时间规定：住院病案应在患者出院后24小时内由所在科室整理后交至病案室。门（急）诊病案由挂号室或相关科室在诊疗活动结束后及时整理收集。3.内容完整：收集的病案应包括各种医疗文书、检查检验报告、影像资料等，确保资料齐全。（二）整理流程1.初步核对：收集人员对病案资料进行初步核对，检查资料是否完整、准确，签名是否齐全。2.排序整理：按照规定顺序对病案进行排序，一般顺序为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、医嘱单、辅助检查报告单（按时间顺序排列）、体温单等。3.装订成册：将整理好的病案资料装订成册，确保牢固整齐。四、病案归档（一）归档方式1.纸质归档：将装订成册的纸质病案按照年度、科室等分类存放在病案架上。2.电子归档：同时建立病案电子档案，将纸质病案内容进行扫描录入，形成电子病案数据库，便于查询和管理。（二）归档流程1.分类编号：对归档的病案进行分类编号，便于查找和统计。2.上架存储：将纸质病案按照编号顺序上架存放，建立病案索引，方便快速定位。3.电子录入：安排专人负责电子病案的录入工作，并进行数据核对，确保电子病案与纸质病案内容一致。五、病案保管（一）保管环境要求1.库房条件：病案库房应具备适宜的温度、湿度条件，温度保持在14℃24℃，相对湿度保持在45%60%。2.安全设施：库房应配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等安全设施，确保病案安全。（二）保管期限规定1.一般病案：一般病案保管期限为30年。2.特殊病案：涉及医疗纠纷、医疗事故等特殊病案应长期保管。（三）保管责任1.专人负责：病案室指定专人负责病案保管工作，定期对病案进行检查和维护。2.定期盘点：每年对病案进行一次全面盘点，确保病案数量准确、完好无损。六、病案借阅与利用（一）借阅规定1.借阅权限：本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案的，需填写借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。外单位人员因特殊原因需要借阅病案的，需持单位介绍信，经医院医务科批准后，方可到病案室办理借阅手续。2.借阅期限：本院医务人员借阅病案一般不得超过2周，确因工作需要延长借阅时间的，需办理续借手续。外单位人员借阅病案期限一般不得超过1周。3.借阅登记：病案室对借阅病案的人员、时间、病案内容等进行详细登记，确保病案借阅去向可查。（二）利用范围1.医疗用途：为临床诊断、治疗提供参考依据，帮助医师了解患者既往病史，制定合理治疗方案。2.教学用途：作为医学教学的案例资料，供医学生学习和分析。3.科研用途：为医学科研提供数据支持，促进医学科学研究的发展。七、病案质量监控（一）监控组织成立病案质量监控小组，由医务科、护理部、病案室等相关人员组成，负责对全院病案质量进行定期检查和不定期抽查。（二）监控内容1.书写质量：检查病案书写是否符合规范要求，内容是否完整、准确、真实。2.整理归档质量：查看病案整理是否及时、准确，归档是否规范。3.医疗记录一致性：核对医疗文书之间、医疗记录与检查检验结果之间是否一致。（三）监控结果反馈与整改1.定期