卫生院监督协管巡查制度

PAGE卫生院监督协管巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院监督协管工作，规范巡查行为，及时发现和解决卫生院及周边医疗卫生服务中的问题，保障人民群众的健康权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院及辖区内相关医疗卫生机构的监督协管巡查工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家法律法规、卫生行业标准开展巡查工作。2.全面覆盖原则：对卫生院及辖区内各类医疗卫生机构进行全面巡查，确保无死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为核心，提高巡查工作的针对性和实效性。4.持续改进原则：根据巡查结果，不断完善卫生院监督协管工作机制，持续提升医疗卫生服务质量。二、巡查组织与人员职责（一）巡查组织架构成立卫生院监督协管巡查工作领导小组，由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各科室负责人为成员。领导小组下设巡查办公室，负责日常巡查工作的组织协调。（二）人员职责1.领导小组职责负责制定和修订巡查制度、计划和方案。定期召开会议，研究解决巡查工作中的重大问题。对巡查结果进行审核和决策，提出整改意见和措施。2.巡查办公室职责负责制定年度巡查计划，并组织实施。组建巡查队伍，明确巡查人员职责分工。收集、整理巡查资料，建立巡查档案。跟踪整改落实情况，定期向领导小组汇报巡查工作进展。3.巡查人员职责严格按照巡查标准和程序开展巡查工作，认真填写巡查记录。及时发现问题，如实记录问题情况，并提出初步整改建议。对巡查中发现的违法行为或重大安全隐患，及时报告巡查办公室。配合相关部门对问题进行调查处理，跟踪整改落实情况。三、巡查内容与标准（一）医疗机构执业行为1.医疗机构资质：检查医疗机构是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目、执业地址是否与许可证登记一致。2.人员资质：核查医护人员是否具备相应的执业资格证书，是否注册在本医疗机构。3.诊疗规范：查看医疗机构诊疗活动是否符合诊疗技术规范，有无超范围执业、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等行为。4.医疗文书：检查病历、处方、检查报告等医疗文书书写是否规范、完整，是否符合相关规定。（二）公共卫生服务1.预防接种：检查疫苗接种单位疫苗的购进、储存、运输、接种等环节是否符合规范，接种记录是否完整。2.传染病防治：查看医疗机构传染病疫情报告、预检分诊、消毒隔离、医疗废物处置等措施落实情况。3.妇幼保健：检查妇幼保健机构孕产妇保健、儿童保健等服务开展情况，相关记录是否齐全。4.健康教育：了解卫生院健康教育工作开展情况，是否有宣传资料、宣传栏，宣传活动是否定期开展。（三）医疗卫生机构环境卫生与消毒管理1.环境卫生：检查医疗机构室内外环境是否整洁，垃圾是否及时清理，通道是否畅通。2.消毒管理：查看消毒设备配备、消毒制度执行情况，医疗器械、用品等消毒是否达标。（四）医疗安全管理1.医疗质量安全：检查医疗机构医疗质量管理制度落实情况，有无医疗纠纷和事故发生。2.医疗风险防范：查看医疗机构对医疗风险的识别、评估和防范措施，应急预案是否完善。3.药品和医疗器械管理：检查药品购进渠道是否合法合规，药品储存条件是否符合要求，医疗器械使用是否规范。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.日常巡查：巡查人员定期对卫生院及辖区内医疗卫生机构进行日常检查，填写巡查记录。实地查看：对医疗机构的诊疗场所、科室设置、设备设施等进行实地检查。资料查阅：查阅医疗机构的各类文件、记录、档案等资料。人员访谈：与医护人员、患者等进行交流，了解医疗机构的运行情况。2.专项巡查：针对特定的医疗卫生问题或重点领域开展专项巡查，如传染病防控专项巡查、医疗废物管理专项巡查等。3.不定期抽查：根据工作需要，不定期对部分医疗卫生机构进行抽查，及时发现和解决问题。（二）巡查频率1.对卫生院每月至少进行一次全面巡查。2.对辖区内村卫生室、个体诊所等其他医疗卫生机构每季度至少进行一次巡查。3.在重大节日、活动期间等特殊时期，增加巡查频率。五、巡查工作程序（一）巡查准备1.制定巡查计划：巡查办公室根据年度工作安排和实际情况，制定详细的巡查计划，明确巡查时间、对象、内容和人员分工。2.组建巡查队伍：根据巡查计划，挑选具备专业知识和经验的人员组成巡查队伍，确保巡查工作顺利开展。3.收集相关资料：收集与巡查内容相关的法律法规、行业标准、政策文件等资料，为巡查工作提供依据。（二）现场巡查1.首次会议：巡查人员到达被巡查单位后，召开首次会议，向被巡查单位介绍巡查目的、内容、程序和要求，听取被巡查单位的工作汇报。2.实地检查：巡查人员按照巡查标准和内容，对被巡查单位进行实地检查，认真记录检查情况。3.资料查阅：查阅被巡查单位的相关文件、记录、档案等资料，核实有关情况。4.人员访谈：与被巡查单位的医护人员、管理人员、患者等进行访谈，了解实际工作情况。5.形成巡查记录：巡查人员将巡查过程中发现的问题、存在的不足等详细记录在巡查记录中，确保记录真实、准确、完整。（三）巡查结果反馈1.末次会议：巡查结束后，召开末次会议，向被巡查单位反馈巡查结果。反馈内容包括发现的问题、存在的不足、整改建议等。2.沟通交流：与被巡查单位进行沟通交流，听取其意见和建议，解答疑问，确保被巡查单位理解巡查结果。3.下达整改通知书：对巡查中发现的问题，下达整改通知书，明确整改要求、整改期限和整改责任人。（四）整改跟踪1.整改措施制定被巡查单位收到整改通知书后，应在规定期限内制定详细的整改措施，明确整改目标、整改步骤、责任人和整改时间节点，并将整改措施报巡查办公室备案。2.整改落实被巡查单位按照整改措施认真组织整改，巡查办公室定期对整改情况进行跟踪检查，及时掌握整改进展。3.整改验收整改期限届满后，巡查办公室组织对被巡查单位的整改情况进行验收。验收合格的，予以销号；验收不合格的，责令继续整改，直至达到要求。六、巡查结果处理与应用（一）结果处理1.对于巡查中发现的一般性问题，责令被巡查单位立即整改，整改情况由巡查人员跟踪核实。2.对于存在违法行为或严重安全隐患的，依法依规严肃处理，并及时报告上级主管部门。3.对整改不力或拒不整改的单位，采取通报批评、暂停执业活动等措施，直至整改到位。（二）结果应用1.作为对医疗卫生机构绩效考核的重要依据，与机构的评先评优、资金拨付等挂钩。2.针对巡查中发现的共性问题，分析原因，制定针对性的防范措施，完善卫生院监督协管工作机制。3.将巡查结果向社会公开，接受群众监督，提高群众对医疗卫生服务的满意度。七、信息管理与档案建设（一）信息管理1.建立巡查信息管理系统，对巡查计划、巡查记录、整改情况等信息进行电子化管理，实现信息的快速查询、统计分析和共享。2.定期对巡查信息进行整理和分析，形成巡查工作报告，为领导决策提供参考依据。（二）档案建设1.建立健全巡查档案管理制度，对巡查过程中形成的各类文件、记录、资料等进行分类归档，妥善保管。2.巡查档案应包括巡查计划、巡查记录、整改通知书、整改报告、验收记录等内容，确保档案资料完整、准确、规范。八、培训与考核（一）培训1.定期组织巡查人员参加业务培训，培训内容包括法律法规、卫生行业标准、巡查方法与技巧等，提高巡查人员的业务水平和综合素质。2.邀请专家进行授课，开展案例分析和经验交流，拓宽巡查人员视野，提