卫生院病历质量检查制度

PAGE卫生院病历质量检查制度一、总则1.目的为加强卫生院病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员书写、使用、保管的各类病历。3.基本原则病历质量检查应遵循客观、公正、全面、及时的原则，确保病历记录真实、准确、完整、规范。二、病历书写基本要求1.书写规范病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰，书写工整，不得涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。病历内容应按照规定的格式和项目填写，不得遗漏。各种检查报告、检验结果应及时粘贴或记录在病历相应位置。2.内容完整病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容。手术病历还应包括手术记录、麻醉记录、术后病程记录等。抢救病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.诊断明确诊断应依据充分，逻辑清晰，主次分明。对于疑难病例，应及时组织会诊讨论，明确诊断。三、病历质量检查组织与人员1.组织架构成立病历质量检查小组，由卫生院医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。2.人员职责组长职责：全面负责病历质量检查工作的组织、协调和决策，审核检查结果，提出改进措施。临床科室主任职责：负责本科室病历质量自查自纠工作，督促本科室医护人员规范书写病历，对存在的问题及时整改。护士长职责：协助科室主任做好病历质量检查工作，负责检查护理病历的书写质量，对护理记录中存在的问题提出改进意见。质控医师职责：按照病历质量检查标准，对每份病历进行详细检查，记录存在的问题，提出整改建议。质控护士职责：负责检查护理病历的书写质量，对护理记录的准确性、完整性、规范性进行评估，及时发现并纠正存在的问题。四、病历质量检查标准1.完整性病历内容应完整无缺项，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。各项记录应及时、准确，不得漏记、错记。2.准确性病历中的诊断、治疗措施、用药等应准确无误，符合疾病诊疗规范。辅助检查结果应与病历记录一致，检查报告应及时粘贴或记录在病历相应位置。3.规范性病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关行业标准的要求，使用规范的医学术语、符号和缩写。病历格式应统一，字迹工整，页面整洁，不得随意涂改。4.逻辑性病历内容应逻辑清晰，各项记录之间应相互印证，无矛盾之处。诊断与治疗措施应具有合理性，治疗方案应根据病情变化及时调整。五、病历质量检查方法与频率1.检查方法定期检查：病历质量检查小组每月对全院病历进行一次定期检查，随机抽取一定数量的病历进行详细检查。不定期抽查：医疗质量管理部门不定期对各科室病历进行抽查，重点检查新入院患者、疑难病例、死亡病例等病历的质量。专项检查：针对特定的病历质量问题或医疗安全隐患，开展专项病历质量检查，如抗菌药物使用病历专项检查、手术病历质量专项检查等。2.检查频率临床科室主任每周至少对本科室病历进行一次自查，发现问题及时整改。病历质量检查小组每月对全院病历进行一次全面检查，检查结果进行全院通报。医疗质量管理部门不定期对各科室病历进行抽查，抽查结果作为科室绩效考核的重要依据。六、病历质量检查结果反馈与处理1.结果反馈病历质量检查小组在检查结束后，应及时将检查结果反馈给各科室主任。反馈内容应包括病历存在的问题、问题分类及整改建议。科室主任应将检查结果及时传达给本科室医护人员，并组织讨论分析，制定整改措施。2.整改措施针对病历质量检查中存在的问题，科室应制定具体的整改措施，明确整改责任人及整改期限。整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效提高病历质量。3.跟踪复查医疗质量管理部门对科室病历整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。对于整改不力的科室，应进行重点督促检查，并将复查结果纳入科室绩效考核。七、病历质量考核与奖惩1.考核指标病历甲级率：甲级病历份数占被检查病历总数的比例。甲级病历应符合病历质量检查标准，无任何缺陷。病历缺陷率：病历存在的缺陷份数占被检查病历总数的比例。缺陷包括书写不规范、内容不完整、诊断不准确等问题。单项否决指标：如病历中存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历等严重违规行为，实行单项否决，该科室当月病历质量考核为不合格。2.奖惩措施奖励：对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励。奖励方式包括通报表扬、奖金奖励、晋升优先等。惩罚：对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚。处罚方式包括扣发绩效奖金、延缓职称晋升、取消评优资格等。八、病历质量持续改进1.定期总结分析病历质量检查小组定期对病历质量检查结果进行总结分析，找出存在的共性问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施。2.培训与教育定期组织医护人员进行病历书写规范培训，提高医护人员的病历书写水平。开展病历质量分析讨论活动，分享优秀病历案例，分析存在问题的病历，促进医护人员之间的交流与学习。3.信息化管理利用信息化技术，建立病历质量监控系统，对病历书写过程进行实时监控，及时发现并提醒医护人员存在的问题，提高病历质量控制的效率和准确性。九、病历的保管与借阅1.保管要求病历应按照规定的期限妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历应在患者出院后3个工作日内归档，归档后的病历应整齐排列，专柜存放。门诊病历应定期整理，装订成册，妥善保管。2.借阅规定因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，应办理借阅手续，经科室主任或医疗质量管理部门负责人