卫生站诊疗登记制度

PAGE卫生站诊疗登记制度一、总则1.目的为规范卫生站诊疗登记工作，确保医疗服务信息的准确记录与有效管理，提高医疗质量，保障患者权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本站所有医疗服务活动中的诊疗登记工作，包括门诊、急诊、住院等各类诊疗服务。3.基本原则诊疗登记工作应遵循合法、准确、及时、完整、保密的原则。严格遵守国家法律法规，如实记录患者诊疗信息，确保信息的真实性和完整性。及时进行登记，不得延误，以便为医疗决策提供依据。同时，保护患者隐私，防止信息泄露。二、登记内容与要求1.患者基本信息登记患者就诊时，应准确登记姓名、性别、年龄（出生日期）、职业、联系方式（手机号码、家庭住址等）、身份证号码等基本信息。对于无法提供身份证号码的患者，应登记其他有效身份识别信息，如医保卡号等，并在备注中注明原因。2.就诊信息登记详细记录就诊日期、就诊科室、医生姓名、诊断结果（包括初步诊断、最终诊断）。准确记录病情摘要，包括症状、体征、检查检验结果等，应客观、真实、完整地反映患者病情。对于复诊患者，应记录上次就诊日期、诊断结果及治疗情况，以便医生了解病情变化。3.治疗信息登记记录治疗措施，如用药名称、剂量、用法、疗程，手术名称、手术时间、手术医生等。对于特殊治疗，如输血、特殊检查（如CT、MRI等）应详细登记相关信息，包括操作医生、时间及检查结果等。4.费用信息登记准确记录各项医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费（西药、中成药、中药饮片）、材料费等。详细记录医保报销情况，包括报销金额、报销比例、医保类型（城镇职工医保、城乡居民医保、新农合等），以及自费项目及金额。5.登记要求登记人员应具备专业知识，熟悉诊疗流程，确保登记信息准确无误。登记信息应使用规范的医学术语和标准计量单位，不得随意简化或缩写。对于信息变更或补充，应及时进行登记，并注明变更原因及时间。三、登记流程1.挂号登记患者到达卫生站后，首先在挂号处进行挂号登记。挂号人员根据患者需求，选择相应科室及医生，并收取挂号费用。挂号人员将患者基本信息录入挂号系统，包括姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码等，并打印挂号凭证，注明就诊科室、医生姓名、就诊时间等信息。2.就诊登记患者持挂号凭证前往相应科室就诊，科室护士或医生助理在患者就诊前，再次核对患者基本信息，并将就诊信息录入诊疗系统，包括就诊日期、科室、医生姓名等。医生在对患者进行诊断、检查、治疗过程中，实时记录病情摘要、诊断结果、治疗措施等信息，确保信息的连贯性和准确性。3.检查检验登记患者如需进行检查检验，检查检验科室工作人员在检查检验前，核对患者身份信息，并将检查检验项目、时间、操作人员等信息录入系统。检查检验完成后，及时将检查检验结果录入系统，并反馈给相关科室医生。4.治疗登记治疗科室工作人员在进行治疗操作前，核对患者信息，将治疗措施、治疗时间、操作人员等信息准确登记。治疗过程中如出现特殊情况或变更治疗方案，应及时登记并注明原因。5.费用登记收费处工作人员根据各科室提供的诊疗信息，准确录入各项医疗费用，并进行医保报销结算。定期对费用信息进行核对，确保费用数据的准确性和完整性。四、登记信息的存储与管理1.存储方式诊疗登记信息采用电子存储方式，使用专业的医疗信息管理系统进行数据管理。定期对电子数据进行备份，备份数据存储在安全的存储设备上，并异地存放，以防止数据丢失。2.存储期限患者诊疗登记信息应至少保存[X]年，以满足医疗纠纷处理、医保审核、医疗质量评估等需求。对于涉及重大医疗事件或特殊患者的信息，应根据相关规定延长保存期限。3.信息安全管理建立信息安全管理制度，加强对诊疗登记信息系统的安全防护，防止数据泄露、篡改或丢失。对系统操作人员进行权限管理，设置不同的操作权限，确保只有授权人员能够访问和修改相关信息。定期对系统进行安全检查和维护，及时更新系统软件和安全补丁，防范网络攻击和病毒感染。4.信息查询与使用授权人员因医疗服务需要、医疗质量控制、科研教学等目的，可按照规定程序查询诊疗登记信息。查询信息应遵循最小化原则，不得随意扩大查询范围，确保患者隐私得到保护。如需使用诊疗登记信息进行统计分析、数据挖掘等工作，应经过严格的审批程序，并确保数据使用符合法律法规及医院规定。五、登记人员职责1.挂号人员职责热情接待患者，准确解答患者关于挂号的疑问，指导患者选择合适的科室和医生。严格按照规定收取挂号费用，开具挂号凭证，确保挂号信息准确无误。及时将挂号信息录入挂号系统，并妥善保管挂号凭证存根。2.科室登记人员职责在患者就诊前，认真核对患者基本信息，确保信息准确。协助医生完成就诊信息的登记工作，包括病情摘要记录、诊断结果录入等，保证信息的完整性和准确性。负责科室内部诊疗登记信息的整理和统计工作，定期上报相关数据。3.检查检验登记人员职责在检查检验前，仔细核对患者身份信息，确保检查检验项目与患者信息一致。准确登记检查检验项目、时间、操作人员等信息，及时录入检查检验结果。对检查检验设备进行日常维护和管理，确保设备正常运行，保证登记信息的准确性。4.治疗登记人员职责在治疗操作前，严格核对患者信息，确保治疗措施与患者病情相符。–详细记录治疗过程中的各项信息，包括治疗时间、操作人员、治疗效果及特殊情况等。负责治疗科室内部登记信息的审核和整理工作，发现问题及时与相关人员沟通解决。5.费用登记人员职责根据各科室提供的诊疗信息，准确录入各项医疗费用，确保费用数据的准确性。熟练掌握医保政策和报销流程，及时办理医保报销结算手续，保证医保报销信息准确无误。定期对费用信息进行核对和统计分析，为医院财务管理提供数据支持。六、监督与考核1.监督机制成立诊疗登记工作监督小组，由卫生站负责人、医务科、财务科等相关部门人员组成。监督小组定期对诊疗登记工作进行检查，包括登记信息的准确性、完整性、及时性，登记流程的执行情况，信息安全管理等方面。设立投诉举报渠道，接受患者及员工对诊疗登记工作中存在问题的投诉举报，及时进行调查处理。2.考核办法制定诊疗登记工作考核标准，对登记人员的工作质量、工作效率、服务态度等方面进行考核。考核结果与登记人员的