卫生院电子病历管理制度

PAGE卫生院电子病历管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院电子病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，依据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医务人员在医疗活动中使用电子病历的相关管理工作。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保电子病历的管理和使用符合法律要求。2.真实性原则：电子病历应客观、真实、准确、完整地反映患者的医疗信息。3.完整性原则：涵盖患者从就诊到出院全过程的医疗记录，包括各种检查、检验、诊断、治疗等信息。4.保密性原则：保护患者隐私，防止电子病历信息泄露。5.安全性原则：采取有效措施保障电子病历系统的安全稳定运行，防止数据丢失、损坏和非法访问。二、电子病历系统建设与管理（一）系统选型与采购1.根据卫生院业务需求和发展规划，选择符合国家相关标准和规范的电子病历系统。2.在采购过程中，严格按照医院采购管理制度进行招标、选型等工作，确保系统的功能、性能、安全性等满足本院实际需求。（二）系统安装与调试1.由专业技术人员按照系统安装指南进行电子病历系统的安装，确保安装过程顺利，无技术故障。2.安装完成后，进行全面的系统调试，包括功能测试、数据对接、网络连接等，确保系统正常运行，各项功能符合设计要求。（三）系统维护与升级1.建立系统维护团队，负责电子病历系统的日常维护工作，包括服务器维护、软件更新、数据备份等。2.定期对系统进行评估和分析，根据业务发展和技术进步的需求，及时进行系统升级，确保系统功能的先进性和适用性。（四）系统安全管理1.制定系统安全管理制度，明确系统安全责任，采取防火墙、入侵检测、加密技术等措施，保障系统网络安全。2.对系统用户进行权限管理，根据岗位职责和工作需求，设置不同的操作权限，防止非法访问和数据篡改。3.定期进行系统安全漏洞扫描和修复，确保系统安全稳定运行。三、电子病历的创建与录入（一）病历创建1.医务人员在诊疗活动开始时，应及时创建患者的电子病历，确保病历信息的及时性和完整性。2.病历创建应遵循相关医疗规范和诊疗流程，准确记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等。（二）信息录入1.医务人员应按照电子病历系统操作规范，认真、准确地录入患者的各项医疗信息，包括病史、症状、体征、检查检验结果、治疗方案等。2.录入过程中应严格核对信息的准确性，避免录入错误或遗漏重要信息。3.对于需要多人协作完成的病历录入，应明确各人员的职责和分工，确保录入工作的有序进行。（三）病历审核1.病历录入完成后，应由上级医师或具有审核权限的人员进行审核。2.审核人员应仔细检查病历内容的准确性、完整性、逻辑性和规范性，对存在的问题及时提出修改意见，确保病历质量。3.审核通过后的病历方可正式归档保存。四、电子病历的存储与备份（一）存储管理1.电子病历数据应存储在安全可靠的服务器上，服务器应具备冗余备份和数据恢复功能。2.按照数据分类和存储规范，对电子病历进行合理存储，便于数据的查询、检索和管理。3.建立数据存储目录结构，明确不同类型数据的存储位置和命名规则，确保数据存储的规范性和可识别性。（二）备份管理1.制定电子病历数据备份策略，定期进行数据备份，备份方式可采用全量备份、增量备份等。2.备份数据应存储在与主服务器物理隔离的存储介质上，并异地存放，以防止因自然灾害、硬件故障等原因导致数据丢失。3.定期对备份数据进行检查和恢复测试，确保备份数据的可用性和完整性。五、电子病历的使用与权限管理（一）使用规范1.医务人员应严格按照规定的操作流程使用电子病历系统，不得擅自更改系统设置和数据内容。2.在使用电子病历过程中，应注意保护患者隐私，不得泄露患者病历信息。3.电子病历仅供本院医务人员在医疗活动中使用，未经授权不得外传或用于其他非医疗用途。（二）权限设置1.根据医务人员的岗位职责和工作需求，设置不同的电子病历操作权限，包括病历创建、编辑、审核、查询、打印等。2.权限设置应遵循最小化原则，确保医务人员只能访问和操作与其职责相关的病历信息。3.定期对医务人员的权限进行审核和调整，确保权限设置与岗位职责相符。（三）远程访问1.对于因工作需要远程访问电子病历系统的医务人员，应按照医院远程访问管理制度进行申请和审批。2.远程访问应采用安全可靠的网络连接方式，并采取必要的安全防护措施，确保数据传输安全。3.远程访问人员应严格遵守系统操作规范和安全要求，不得在非授权设备上访问电子病历系统。六、电子病历的质量控制（一）质量标准1.制定电子病历质量标准，明确病历内容的准确性、完整性、规范性等要求。2.质量标准应符合国家相关法律法规和行业标准，以及本院的医疗质量管理要求。（二）质量检查1.定期对电子病历进行质量检查，检查方式可采用随机抽查、专项检查等。2.质量检查内容包括病历基本信息的完整性、诊断与治疗的合理性、医嘱的准确性、病程记录的及时性等。3.对检查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关科室和人员，督促其进行整改。（三）持续改进1.根据电子病历质量检查结果，分析存在的问题和原因，制定针对性的改进措施。2.对改进措施的实施效果进行跟踪和评估，不断完善电子病历质量控制机制，提高病历质量。七、电子病历的统计与分析（一）统计指标1.确定电子病历统计指标，包括病历书写合格率、平均住院日、诊断符合率、手术前后诊断符合率等。2.统计指标应能够反映本院医疗质量和医疗效率的实际情况。（二）数据统计1.利用电子病历系统的统计功能，定期对相关数据进行统计分析，生成各类统计报表。2.统计数据应准确、及时，确保统计结果的可靠性。（三）分析与应用1.对统计数据进行深入分析，挖掘数据背后的规律和问题，为医院管理决策提供依据。2.根据分析结果，制定针对性的管理措施，如优化诊疗流程、加强医疗质量管理等，不断提高医院的医疗服务水平。八、电子病历的法律责任与风险防范（一）法律责任1.医务人员应严格遵守法律法规，确保电子病历的合法使用，因违反法律法规导致的法律责任由相关责任人承担。2.医院应加强对电子病历管理的法律意识培训，提高全体医务人员的法律风险防范能力。（二）风险防范1.建立电子病历风险评估机制，定期对电子病历系统的运行情况、数据安全等进行风险评估。2.针对评估中发现的风险点，制定相应的风险防范措施，如加强数据安全防护措施、完善系统应急处置预案等。3.加强与信息安