医疗机构手卫生管理制度

PAGE医疗机构手卫生管理制度一、总则（一）目的为加强医疗机构手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等在从事医疗活动过程中的手卫生管理。（三）定义1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（四）管理职责1.医院感染管理委员会负责制定医疗机构手卫生管理政策，监督检查本制度的执行情况，协调解决手卫生管理工作中的重大问题。2.医院感染管理部门具体负责组织实施手卫生管理工作，开展手卫生监测与监督，定期向医院感染管理委员会汇报手卫生工作情况，提出改进措施和建议。3.各科室科室负责人为本科室手卫生管理第一责任人，负责组织本科室人员执行手卫生制度，加强对手卫生工作的日常管理和监督。4.医务人员应严格遵守手卫生制度，掌握正确的洗手方法和时机，自觉做好手卫生工作，保障医疗安全。二、手卫生设施与用品（一）洗手与卫生手消毒设施1.流动水各诊疗区域应配备充足的流动水洗手设施，水龙头应采用非手触式开关，以避免二次污染。2.清洁剂应配备适宜的清洁剂，如肥皂或皂液，其应符合国家相关标准，具有良好的去污能力，对皮肤刺激性小。3.干手用品应配备干手纸巾、干手器等干手用品，干手纸巾应保持清洁、干燥，干手器应定期维护，确保正常运行。（二）外科手消毒设施1.洗手池外科洗手池应独立设置，位置合理，便于医务人员操作。洗手池应每日清洁与消毒，保持清洁卫生。2.手消毒剂应选用取得卫生部卫生许可批件的合格产品，其性能应符合国家相关标准要求，如具有快速、持久的杀菌效果，对手部皮肤刺激性小等。3.其他用品应配备清洁指甲用品、计时装置等，用于外科手消毒过程中的辅助操作。（三）手卫生用品的管理1.采购医院感染管理部门负责统一采购手卫生用品，采购时应严格按照相关法律法规和行业标准要求，选择质量可靠、信誉良好的供应商，确保所采购的手卫生用品符合质量标准。2.储存手卫生用品应存放在清洁、干燥、通风良好的库房内，避免阳光直射和受潮。应按照产品的有效期和储存条件进行分类存放，确保在有效期内使用。3.发放与使用手卫生用品应根据临床需求定期发放到各科室，各科室应建立手卫生用品使用登记制度，记录领用时间、数量及使用情况等。医务人员应按照规定正确使用手卫生用品，不得随意丢弃或挪作他用。三、洗手与卫生手消毒（一）洗手1.洗手时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓完毕后，用流动水彻底冲洗双手，使肥皂（皂液）完全冲净。用清洁毛巾或干手纸巾擦干双手，也可用干手器吹干。（二）卫生手消毒1.消毒时机当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。2.消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照六步洗手法揉搓双手，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（三）注意事项1.洗手与卫生手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。2.医务人员在进行侵入性操作前，如中心静脉置管、导尿、气管插管等，应戴无菌手套，戴手套前应当洗手或进行卫生手消毒。3.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。4.洗手时应注意清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染部位。5.使用手消毒剂时，应注意其有效期和使用方法，确保消毒效果。四、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.进行外科手术前。2.接触患者破损皮肤、黏膜之前。（二）外科手消毒方法1.洗手方法按普通洗手方法和要求认真清洗双手、前臂和上臂下1/3。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。2.消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓26分钟，具体揉搓步骤同洗手。用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，彻底冲净消毒剂，用无菌巾彻底擦干。从手到肘部再到上臂下1/3依次擦干，避免污染。（三）注意事项1.外科手消毒应在手术室内进行，环境应清洁、宽敞、明亮，温度适宜。2.外科手消毒过程中，应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流污染。3.消毒后的双手应保持无菌状态，避免再次污染。4.如遇手术时间过长或手套破损等情况，应重新进行外科手消毒。五、监测与监督（一）监测1.监测部门医院感染管理部门负责组织开展手卫生监测工作。2.监测方法手卫生依从性监测：采用直接观察法，观察医务人员在不同诊疗活动中手卫生的执行情况，记录观察时间、观察对象、观察项目及执行手卫生的实际情况等。手卫生效果监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）的要求，定期对医务人员的手进行采样检测，检测细菌菌落总数，以评估手卫生消毒效果。3.监测频率手卫生依从性监测：每月至少开展一次，每次观察不少于[X]名医务人员，观察时间不少于[X]小时。手卫生效果监测：每季度对重点科室（如手术室、重症监护病房、新生儿病房等）的医务人员手进行监测，采样部位为双手的掌心、指缝、手背、拇指和示指腹面，共[X]个采样点。（二）监督1.监督部门医院感染管理部门负责对医疗机构手卫生工作进行日常监督检查，各科室应配合医院感染管理部门开展监督工作。2.监督内容手卫生设施与用品的配备及使用情况。医务人员洗手与卫生手消毒的执行情况。外科手消毒的操作规范执行情况。手卫生监测工作的开展情况。3.监督方式定期检查：医院感染管理部门定期对各科室手卫生工作进行全面检查，检查结果纳入科室医院感染管理质量考核。不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，及时发现和纠正存在的问题。现场指导：对监督检查中发现的问题，医院感染管理部门应及时给予现场指导，帮助科室改进手卫生工作。（三）结果反馈与持续改进1.医院感染管理部门应定期对监测与监督结果进行分析总结，将结果反馈给相关科室和人员，并提出改进建议。2.各科室应针对存在的问题，制定整改措施，及时进行整改，持续提高手卫生工作质量。3.医院感染管理委员会应根据手卫生工作情况，适时调整手卫生管理制度和措施，不断完善医疗机构手卫生管理体系。六、培训与教育（一）培训计划制定医院感染管理部门应根据医疗机构实际情况，制定年度手卫生培训计划，明确培训目标、内容、对象、方式及时间安排等。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生的重要性及医院感染防控知识。3.洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法及操作规范。4.手卫生监测结果分析与反馈。（三）培训对象全体医务人员，包括新入职人员、进修人员、实习人员等。（四）培训方式1.集中培训定期组织全体医务人员参加手卫生集中培训，邀请专家进行授课，通过理论讲解、现场演示、视频播放等方式，使医务人员系统掌握手卫生知识和技能。2.科室培训各科室应定期开展手卫生科室培训，结合本科室实际工作，对本科室医务人员进行针对性培训，强化手卫生操作规范的执行。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布手卫生相关知识和培训资料，供医务人员随时学习，提高培训的灵活性和覆盖面。4.考核培训结束后，应对医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等，考核结果应记录在个人培训档案中。对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格。七、奖惩措施（一）奖励1.对在医疗机构手卫生管理工作中表现