乡镇卫生院院感巡查制度

PAGE乡镇卫生院院感巡查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员及在本院从事诊疗活动的所有人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、持续改进的原则。巡查工作应做到全面、细致、及时、准确，确保医院感染防控措施的有效落实。二、组织管理（一）院感管理委员会1.成立以院长为主任，各相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长为成员的医院感染管理委员会。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理工作计划，并组织实施。定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大问题，对医院感染管理工作进行决策和指导。负责对医院感染管理工作进行监督、检查和评估，持续改进医院感染管理工作质量。（二）院感管理部门1.设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。2.职责：具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，对全院医院感染管理工作进行指导、监督和检查。制定和完善医院感染管理制度、流程及应急预案，并组织实施和培训。开展医院感染监测，分析医院感染数据，及时发现医院感染隐患并提出改进措施。负责医院感染暴发事件的调查、分析和控制工作，及时向上级卫生行政部门报告。组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育工作，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。（三）科室院感管理小组1.各临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，落实医院感染防控措施，督促本科室工作人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，采取有效措施控制医院感染的发生和传播。组织本科室工作人员参加医院感染防控知识培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和能力。定期对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向医院感染管理科报告。三、巡查内容与方法（一）巡查内容1.医院感染管理组织建设医院感染管理委员会及科室院感管理小组的工作开展情况，是否定期召开会议，研究解决医院感染管理问题。医院感染管理部门人员配备及职责履行情况，是否具备相应的专业知识和技能。2.医院感染管理制度执行情况无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理制度等的落实情况。重点科室（如手术室、产房、重症医学科、口腔科、检验科、供应室等）医院感染防控措施的执行情况。3.医院感染监测与报告医院感染病例监测的方法、频率、准确性及上报情况，是否及时发现医院感染暴发倾向。抗菌药物临床应用监测情况，是否存在不合理使用抗菌药物现象。4.消毒灭菌与隔离医疗器械、器具和物品的消毒灭菌效果监测情况，是否符合相关标准。病房、治疗室、换药室等环境的清洁、消毒情况，物体表面、空气、医务人员手的卫生学监测结果是否达标。隔离措施的落实情况，对感染患者或疑似感染患者是否采取有效的隔离措施，防止交叉感染。5.医疗废物管理医疗废物的分类收集、运送、暂存及处置情况，是否符合《医疗废物管理条例》等相关规定。医疗废物登记资料是否完整，交接记录是否清晰。6.医务人员职业防护医务人员个人防护用品的配备、使用情况，是否按照规定正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜等。职业暴露应急处置流程的知晓率及执行情况，是否及时报告职业暴露事件并采取相应的处理措施。（二）巡查方法1.日常巡查医院感染管理科工作人员定期对全院各科室进行日常巡查，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，了解医院感染管理工作的实际情况。重点检查科室医院感染管理小组工作记录、消毒灭菌监测报告、医疗废物交接登记等资料，核实各项制度的执行情况。2.专项巡查根据医院感染管理工作的重点和难点问题，适时开展专项巡查。如在夏季重点巡查肠道门诊医院感染防控措施落实情况；在手术量增加时，专项检查手术室医院感染管理工作等。专项巡查可采用深入科室蹲点检查、集中培训与考核等方式，确保专项工作取得实效。3.不定期抽查医院感染管理委员会成员及医院感染管理科工作人员不定期对各科室进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。抽查内容包括但不限于重点环节的操作规范执行情况、医务人员手卫生依从性等，以验证日常巡查和专项巡查的效果。四、巡查频率与人员安排（一）巡查频率1.医院感染管理科工作人员每周至少对全院各科室进行一次全面巡查。2.医院感染管理委员会成员每月至少参与一次医院感染管理巡查工作。3.根据医院实际情况，适时增加巡查频率，如在医院感染高发季节或发生医院感染暴发事件时，应增加巡查次数。（二）人员安排1.日常巡查由医院感染管理科工作人员分组进行，每组至少2人，确保巡查工作覆盖全院各个科室。2.专项巡查和不定期抽查可根据巡查内容和需要，抽调医院感染管理委员会成员、相关职能科室人员及临床专家组成巡查小组，共同参与巡查工作。五、巡查结果反馈与整改（一）结果反馈1.每次巡查结束后，巡查人员应及时整理巡查资料，填写巡查记录，并将巡查结果向被巡查科室进行反馈。2.反馈方式可采用现场反馈、书面反馈或会议反馈等形式，向科室负责人及医院感染管理小组成员详细通报巡查中发现的问题，提出整改意见和建议。（二）整改要求1.被巡查科室应针对巡查反馈的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改期限。2.整改措施应具有可操作性和针对性，能够有效解决巡查中发现的问题，确保医院感染防控措施得到落实。3.科室整改完成后，应及时向医院感染管理科提交整改报告，申请复查。（三）复查与跟踪1.医院感染管理科应根据科室提交的整改报告，对整改情况进行复查。复查可采用现场检查、查阅资料等方式，验证整改措施的落实效果。2.对整改不力或未按时完成整改任务的科室，医院感染管理科应进行跟踪督促，直至问题得到彻底解决。3.对于多次整改仍不符合要求的科室，医院感染管理科应及时向医院感染管理委员会报告，由医院感染管理委员会研究决定是否采取进一步的处罚措施。六、培训与教育（一）培训计划制定1.医院感染管理科应根据医院感染管理工作的实际需求和全体工作人员的医院感染防控知识水平，制定年度培训计划。2.培训计划应明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式及考核要求等，确保培训工作有序开展。（二）培训内容1.法律法规及规章制度国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和规范性文件。本院制定的医院感染管理制度、流程及应急预案。2.医院感染防控知识与技能医院感染的概念、传播途径、危险因素及预防控制方法。无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等相关知识。医院感染监测方法及数据分析、报告要求。医疗废物管理相关知识及职业防护技能。3.新进展与新技术及时了解医院感染管理领域的新进展、新技术，如新型消毒灭菌方法、感染控制新技术等，并组织相关培训。（三）培训方式1.集中授课定期组织全院性的医院感染防控知识培训，邀请专家进行授课，系统讲解医院感染管理相关知识和技能。培训内容应结合实际案例进行分析，增强培训的实用性和趣味性。2.现场培训针对重点科室、重点环节的操作规范，由医院感染管理科工作人员到现场进行培训和指导，确保工作人员掌握正确的操作方法。如在手术室进行无菌技术操作培训，在供应室进行消毒灭菌流程培训等。3.网络培训利用医院内部网络平台，上传医院感染管理相关的培训资料、视频课件等，供工作人员自主学习。定期开展网络在线考核，检验工作人员的学习效果。4.专题讲座根据医院感染管理工作的热点和难点问题，不定期举办专题讲座，邀请专家进行深入解读和交流。如举办医院感染暴发事件的应急处置专题讲座等。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核、撰写心得体会等多种形式。2.考核结果应记录在个人培训档案中，作为工作人员年度考核、职称晋升等的重要依据。3.对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格为止。七、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.表彰奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、晋升职称优先考虑等。3.表现突出的科室和个人应具备以下条件：严格执行医院感染管理制度，连续多年无医院感染暴发事件发生。在医院感染防控工作中积极创新，提出有效的改进措施并取得显著成效。对医院感染管理工作高度重视，积极配合医院感染管理部门开展各项工作，科室人员医院感染防控意识和技能明显提高。（二）惩罚1.对违反医院感染管理制度，导致医院感染事件发生或造成不良后果的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。2.处罚方式包括批评教育、警告、罚款、暂停执业活动、吊销执业证