乡镇卫生院院感督查制度

PAGE乡镇卫生院院感督查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员及在卫生院内开展诊疗活动的所有人员。（三）基本原则1.预防为主原则强调通过科学有效的管理措施和防控手段，预防医院感染的发生，将感染风险控制在最低水平。2.依法管理原则严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准，依法开展督查工作，确保各项防控措施合法合规。3.全员参与原则医院感染防控涉及各个部门、各个岗位，要求全体工作人员积极参与，履行各自职责，共同做好医院感染管理工作。4.持续改进原则通过定期督查、分析评估，不断发现问题，采取针对性措施加以改进，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）院感管理委员会1.成立由卫生院院长担任主任，副院长担任副主任，各科室负责人为成员的医院感染管理委员会。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院医院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，分析医院感染形势，制定防控策略和措施。负责对医院感染管理工作进行监督、指导、考核，对违反医院感染管理规定的行为提出处理意见。（二）院感管理部门1.设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。2.职责具体落实医院感染管理委员会的各项决议，制定并组织实施医院感染管理工作计划。负责对医院感染病例及感染暴发事件进行监测、调查、分析、报告和控制，及时采取有效措施防止感染的传播和扩散。对医院环境卫生、消毒灭菌、隔离措施、医疗废物管理等工作进行监督检查，指导各科室做好医院感染防控工作。组织开展医院感染知识培训，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。定期向医院感染管理委员会汇报工作进展情况，提出改进建议。（三）科室院感管理小组1.各科室成立以科室主任为组长，护士长及兼职院感监控员为成员的科室医院感染管理小组。2.职责负责本科室医院感染管理工作的具体落实，组织本科室人员学习医院感染管理相关知识和技能。督促本科室人员严格执行医院感染防控措施，对本科室医院感染防控工作进行自查自纠，发现问题及时整改。及时报告本科室医院感染病例及疑似病例，配合医院感染管理部门做好调查处理工作。协助医院感染管理部门开展环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作。三、督查内容与方法（一）督查内容1.医院感染管理组织建设检查医院感染管理委员会、院感管理部门及科室院感管理小组的成立情况、人员配备及职责履行情况。查看医院感染管理规章制度、工作规范的制定及执行情况。2.医院感染监测检查医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作的开展情况。查看监测资料的完整性、准确性及分析报告情况，是否及时发现医院感染暴发或流行趋势。3.消毒隔离措施检查各科室消毒灭菌设备的配备及使用情况，消毒灭菌方法是否符合规范要求。查看医疗器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌及存放情况，是否做到一人一用一消毒或灭菌。检查隔离病房、手术室、产房、重症监护病房等重点科室的隔离措施落实情况，是否严格执行无菌技术操作规程。4.医疗废物管理查看医疗废物分类收集、运送、暂存及处置情况，是否符合《医疗废物管理条例》等相关规定。检查医疗废物登记资料的完整性，是否有交接记录，登记内容是否准确。5.手卫生检查医务人员手卫生设施的配备情况，如洗手池、洗手液、干手用品等是否齐全。观察医务人员手卫生依从性，是否按照规范要求正确洗手或使用速干手消毒剂。6.抗菌药物合理使用检查抗菌药物管理制度的执行情况，是否有抗菌药物分级管理目录，是否严格掌握抗菌药物使用指征。查看抗菌药物使用记录，统计抗菌药物使用率、使用强度等指标，分析是否存在不合理使用情况。（二）督查方法1.日常检查院感管理部门工作人员定期对各科室进行日常巡查，采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，及时发现问题并督促整改。科室院感管理小组每日对本科室工作进行自查，发现问题及时纠正，并做好记录。2.定期督查每月组织一次全院性的医院感染管理督查，由院感管理委员会成员及院感管理部门人员组成督查组，按照督查内容对各科室进行全面检查。每季度对医院感染管理工作进行综合评估，分析存在的问题，提出改进措施和建议。3.专项督查根据医院感染管理工作的重点和难点问题，适时开展专项督查，如医疗废物管理专项督查、消毒隔离专项督查等。针对医院感染暴发或流行事件，及时启动专项督查，深入调查原因，采取有效控制措施。四、督查结果反馈与整改（一）结果反馈1.每次督查结束后，督查组应及时整理督查结果，形成督查报告，向被督查科室反馈存在的问题及不足。2.督查报告应详细列出问题清单、整改要求及整改期限，并由被督查科室负责人签字确认。（二）整改措施1.被督查科室针对反馈的问题，应认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改时间节点。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题，确保医院感染防控工作质量。（三）整改跟踪1.院感管理部门负责对各科室整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况。2.对整改不力或拒不整改的科室，应及时向医院感染管理委员会汇报，按照相关规定进行严肃处理。（四）效果评价1.整改期限届满后，院感管理部门对整改效果进行评价，通过复查、查看相关指标变化等方式，验证整改措施的有效性。2.如果整改效果未达到预期目标，应要求科室重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至问题得到彻底解决。五、培训与教育（一）培训计划1.院感管理部门根据医院感染管理工作实际需求，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。2.培训计划应涵盖医院感染管理法律法规、规章制度、防控技术、消毒隔离知识、手卫生规范、抗菌药物合理使用等方面。（二）培训方式1.集中授课定期组织全院工作人员参加医院感染管理知识集中培训，邀请专家进行授课，系统讲解相关知识和技能。2.现场培训针对重点科室、重点环节或新开展的诊疗技术，由院感管理部门工作人员进行现场培训，指导工作人员正确操作。3.网络培训利用医院内部网络平台，上传医院感染管理相关学习资料，供工作人员自主学习，定期开展在线考核，检验学习效果。4.案例分析收集医院感染典型案例，组织工作人员进行案例分析讨论，从中吸取经验教训，提高防控意识和能力。（三）培训效果评估1.采用理论考试、操作考核、问卷调查等方式对培训效果进行评估。2.了解工作人员对培训内容的掌握程度及在实际工作中的应用情况，分析培训效果与工作实际需求之间的差距，为改进培训工作提供依据。六、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.表彰和奖励方式包括通报表扬、颁发荣誉证书、给予物质奖励等，以激励全体工作人员积极参与医院感染管理工作。（二