新生儿手卫生管理制度

PAGE新生儿手卫生管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制新生儿医院感染，保障新生儿的医疗安全和健康，特制定本新生儿手卫生管理制度。通过规范医务人员及相关工作人员的手卫生行为，减少因手部接触传播病原体而导致的新生儿感染事件发生，提高医疗质量，维护医院良好的医疗秩序。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及新生儿诊疗、护理、喂养、清洁等操作的科室及工作人员，包括新生儿病房、新生儿重症监护室（NICU）、产房、手术室、母婴同室病房等相关区域的医生、护士、护工、保洁人员等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》、《新生儿医院感染预防与控制技术指南（试行）》等相关法律法规及行业标准制定。二、手卫生的定义与重要性（一）定义1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）重要性新生儿免疫系统发育不完善，抵抗力较弱，极易受到病原体的侵袭。手部是传播病原体的重要媒介，医务人员及相关工作人员的手若被污染，在接触新生儿时，很容易将病原体传播给新生儿，引发感染。做好手卫生是预防新生儿医院感染最基本、最有效的措施之一，可显著降低新生儿感染的发生率，提高新生儿的救治成功率和生存质量。三、手卫生管理职责（一）医院感染管理部门1.负责监督、检查本制度的执行情况，定期对各科室进行手卫生依从性和效果的监测与评估。2.对监测结果进行分析、总结，针对存在的问题提出改进措施，并跟踪改进效果。3.组织开展手卫生相关知识的培训与宣传工作，提高全体工作人员对手卫生重要性的认识。（二）医务部门1.将手卫生纳入医疗质量管理体系，督促医务人员严格执行手卫生制度。2.在医疗质量检查中，将手卫生执行情况作为重要考核指标，对违反制度的行为进行相应处理。3.协调各科室之间的工作，确保手卫生措施在整个医疗过程中得到有效落实。（三）护理部门1.负责制定并落实本科室手卫生工作的具体措施，加强对护理人员手卫生的培训与管理。2.指导护理人员正确掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法，提高手卫生的依从性。3.定期检查本科室护理人员手卫生的执行情况，对存在问题的人员及时进行督促整改。（四）各科室负责人1.全面负责本科室手卫生工作的组织实施，确保本科室工作人员严格遵守手卫生制度。2.对本科室手卫生工作进行日常监督检查，及时发现并解决存在的问题。3.组织本科室工作人员参加手卫生相关知识培训，提高工作人员的手卫生意识和技能。（五）医务人员及相关工作人员1.严格遵守手卫生制度，认真执行洗手、卫生手消毒和外科手消毒等操作规范。2.积极参加手卫生相关知识培训，掌握正确的手卫生方法，并在工作中自觉运用。3.发现手卫生执行过程中存在的问题及时向科室负责人报告，提出改进建议。四、手卫生设施与用品（一）洗手设施要求1.每个诊疗区域应配备足够数量的非手触式水龙头，确保流动水洗手设施的正常使用。2.水龙头应采用感应式、脚踏式或肘式开关，避免手部直接接触水龙头，防止交叉感染。3.配备清洁的洗手池，池面应保持清洁，无污垢、无血迹及其他污染物。4.洗手池应定期清洁、消毒，每周至少进行一次全面清洁，必要时增加消毒频次。（二）清洁剂与消毒剂1.应使用符合国家卫生标准的肥皂（皂液）或洗手液作为洗手清洁剂。肥皂应保持干燥，避免滋生细菌。洗手液应采用一次性包装或具有防污染设计，防止交叉污染。2.卫生手消毒应选用取得卫生部卫生许可批件的速干手消毒剂，其杀菌效果应符合相关标准要求。速干手消毒剂应放置在方便取用的位置，如治疗车、病房床头等。3.外科手消毒应选用能够有效杀灭手部暂居菌和减少常居菌的手消毒剂，如碘伏、氯己定乙醇等。手消毒剂应定期更换，确保其有效性。（三）干手用品1.应配备足够数量的干手用品，如一次性纸巾、干手毛巾等。干手用品应放置在靠近洗手池的位置，方便取用。2.一次性纸巾应符合卫生标准，使用后应及时丢弃，避免重复使用。干手毛巾应定期清洗、消毒，每周至少进行一次清洗消毒，保持清洁干燥。五、手卫生规范（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个新生儿前后，从同一新生儿身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触新生儿黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触新生儿的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触新生儿周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.在流动水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.在流动水下彻底冲净双手，擦干。（三）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂（皂液），按洗手方法认真揉搓双手，揉搓时间应不少于3分钟。3.流动水冲洗双手、前臂至上臂下1/3，彻底冲净双手及手臂上的肥皂（皂液）。4.取适量的手消毒剂，按照以下方法进行揉搓：用无菌刷蘸取手消毒剂，从指尖开始向上臂下1/3顺序刷洗，先刷指尖，然后刷手、腕、前臂至肘部、上臂下1/3，刷完一遍后，再刷下一遍，每遍3分钟，共刷两遍。刷手过程中，要注意保持手的高度高于肘部，使污水流向指尖，避免倒流污染手臂。刷洗完后，用流动水冲洗双手及手臂，彻底冲净消毒剂。用无菌巾擦干双手及手臂，先擦干双手，然后由手向肘部、上臂下1/3顺序擦干。取适量的手消毒剂均匀涂抹至双手及前臂下1/3，待消毒剂自然干燥。（五）注意事项1.洗手与卫生手消毒时，应使用流动水，避免使用盆水或桶装水洗手。2.洗手时应注意彻底清洗双手的各个部位，包括指尖、指缝、手背、手掌等，防止遗漏。3.卫生手消毒时，应确保速干手消毒剂完全覆盖手部皮肤，揉搓至干燥，保证消毒效果。4.外科手消毒时，应严格按照操作规程进行，刷手顺序、时间等应符合要求，避免污染。5.戴手套不能替代手卫生，在接触新生儿前后，即使戴了手套，也应进行手卫生操作。脱手套后应立即洗手或进行卫生手消毒。6.手部有伤口时，应尽量避免接触新生儿，如必须接触，应戴双层手套，并加强手卫生监测。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应涵盖手卫生相关法律法规及行业标准、手卫生的重要性、手卫生规范、手卫生监测方法等内容，确保工作人员全面掌握手卫生知识和技能。（二）培训对象全体医务人员及相关工作人员均应参加手卫生培训，新入职人员应进行岗前手卫生培训，并经考核合格后方可上岗。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员参加手卫生知识集中培训，邀请专家进行讲解，通过PPT、视频等形式，直观地向工作人员传授手卫生知识和技能。2.现场演示：在临床科室现场，由经验丰富的护士或感染管理专职人员进行洗手、卫生手消毒和外科手消毒的现场演示，让工作人员直观地掌握正确的操作方法。3.模拟演练：组织工作人员进行手卫生模拟演练，设置不同的场景，让工作人员在模拟环境中进行手卫生操作，提高其实际操作能力和应急处理能力。4.网络学习：利用医院内部网络平台，发布手卫生相关的学习资料，如课件、视频、练习题等，供工作人员自主学习，并定期进行在线考核，检验学习效果。（四）培训效果评估1.培训结束后，应对工作人员进行考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。2.理论考试应涵盖手卫生相关知识的各个方面，包括手卫生的定义、指征、方法、注意事项等；实际操作考核应考核工作人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作熟练程度和规范性。3.对考核成绩进行统计分析，评估培训效果。对于考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门应定期对各科室手卫生制度的执行情况进行监督检查，检查内容包括手卫生设施的配备与使用情况、工作人员手卫生的依从性、手卫生消毒效果等。2.监督检查可采用现场观察、随机抽查、问卷调查等方式进行。现场观察主要观察工作人员在诊疗操作过程中是否按照手卫生规范进行操作；随机抽查主要抽取一定数量的工作人员进行手卫生操作考核；问卷调查主要了解工作人员对手卫生知识的掌握程度和手卫生制度的执行情况。3.对监督检查中发现的问题应及时记录，并反馈给相关科室，要求其限期整改。（二）考核指标1.手卫生依从性：指医务人员及相关工作人员在实际工作中按照手卫生规范进行操作的比例。计算公式为：手卫生依从性=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。2.手卫生消毒效果：通过对手部皮肤表面细菌菌落总数的检测，评估手卫生消毒的效果。手卫生消毒后，手部皮肤表面细菌菌落总数应符合《医务人员手卫生规范》的要求。（三）考核方法1.定期考核：医院感染管理部门每月对各科室进行一次手卫生考核，考核结果纳入科室医疗质量考核体系。2.不定期考核：医院感染管理部门可根据实际情况，不定期对各科室进行手卫生考核，及时发现问题并督促整改。3.专项考核：针对重点科室、重点环节或手卫生执行情况较差的科室，进行专项手卫生考核，深入查找问题，制定针对性的改进措施。（四）奖惩措施1.对于手卫生执行情况良好的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金、绩效加分等。2.对于手卫生执行情况较差的科室和个人，给予批评教育，并责令其限期整改。整改后仍不符合要求的，按照医院相关规定进行处罚，如扣发绩效奖金、取消评优资格等。八、记录与资料保存（一）记录内容1.手卫生培训记录：包括培训时间、培训地点、培训内容、培训对象、培训讲师、考核成绩等。2.手卫生监督检查记录：包括检查时间、检查科室、检查人员、检查内容、发现问题及整改情况等。3.手卫生监测记录：包括监测时间、监测对象