乡卫生院医保管理制度

PAGE乡卫生院医保管理制度一、总则（一）目的为加强乡卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合我院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体工作人员及在我院接受医疗服务的医保参保人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家及地方有关医保的法律法规、政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.保障权益原则以保障参保人员基本医疗权益为出发点，提供优质、高效、合理的医疗服务。3.规范管理原则建立健全医保管理制度，规范医疗服务流程、医保费用结算等各项工作。4.诚信服务原则秉持诚信理念，加强医患沟通，诚信履行医保服务承诺。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策我院医保管理工作，研究制定医保管理工作规划、制度和措施，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保管理日常工作。具体职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，组织实施医保管理制度。2.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈医保管理工作中存在的问题。3.开展医保政策宣传培训，提高全体工作人员的医保政策知晓率和执行能力。4.负责医保费用的审核结算，对医保报销数据进行统计分析，定期上报医保管理工作情况。5.监督检查医疗服务行为，对违规行为进行调查处理，并提出整改意见。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。负责本科室医保患者的身份识别、就医登记等工作，确保医保信息准确无误。配合医保管理办公室做好医保费用的审核结算工作，及时提供相关病历资料。主动向患者宣传医保政策，解答患者疑问，协助患者办理医保报销手续。2.药房严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效。按照医保规定做好药品的采购、储存、发放等工作，规范药品收费行为。协助医保管理办公室审核医保药品费用，对不合理用药情况及时反馈。3.收费室准确收取医保患者的挂号费、诊疗费、药费等费用，严格执行医保收费标准。做好医保患者费用结算工作，及时准确录入医保报销信息，确保医保报销结算准确无误。向患者提供医保费用明细清单，做好医保收费政策的宣传解释工作。4.信息科负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息系统正常运行。及时准确上传医保患者就医信息和费用数据，保障医保信息的互联互通。协助医保管理办公室做好医保数据的统计分析工作，提供技术支持。三、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家及地方医保政策法规、医保报销范围、报销比例、报销流程等。2.我院医保管理制度、医保服务承诺、医保报销注意事项等。3.医保就医指南，包括如何挂号、就诊、缴费、报销等。（二）宣传方式1.在医院显著位置设置医保宣传栏，定期更新医保政策和相关信息。2.利用医院电子显示屏滚动播放医保政策宣传标语和视频。3.发放医保宣传资料，如宣传手册、明白纸等，向患者及家属宣传医保政策。4.开展医保政策咨询活动，在门诊大厅设立咨询台，安排专人解答患者疑问。（三）培训计划1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。2.根据不同岗位需求，开展针对性培训，如临床医生的医保诊疗规范培训、收费人员的医保收费政策培训等。3.邀请医保经办机构专家进行专题讲座，提高工作人员的医保政策水平和业务能力。四、医保就医管理（一）就医登记与身份识别1.患者就诊时，挂号室工作人员应认真核对患者身份信息，确保与医保参保信息一致。2.临床科室在收治医保患者时，应再次核实患者身份，确认无误后进行就医登记。（二）诊疗服务规范1.临床医生应严格按照医保诊疗规范和临床诊疗指南为患者提供医疗服务，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。2.严格掌握出入院标准，不得分解住院、挂床住院等违规行为。3.不得诱导患者接受不必要的医疗服务，不得过度医疗。（三）医保目录管理1.药房应严格执行医保药品目录，不得使用目录外药品进行医保报销。2.确因病情需要使用目录外药品的，应提前告知患者，并履行签字同意手续。（四）医疗费用结算1.收费室在患者出院时，应按照医保规定及时办理费用结算手续，准确计算医保报销金额和患者自付金额。2.医保管理办公室应定期对医保费用结算数据进行审核，确保结算数据准确无误。五、医保费用审核与控制（一）审核流程1.收费室在结算医保费用后，将相关结算数据上传至医保管理办公室。2.医保管理办公室工作人员对上传的医保费用数据进行初审，重点审核费用明细、诊疗项目、药品使用等是否符合医保规定。3.对初审发现的问题，医保管理办公室工作人员及时与相关科室沟通核实，要求科室做出解释并提供相关证明材料。4.医保管理办公室将审核后的医保费用数据提交医保经办机构进行复审。（二）费用控制措施1.建立医保费用监控机制，定期对医保费用进行统计分析，及时发现费用异常情况并采取措施加以控制。2.加强对医疗服务行为的监管，对违规行为进行严肃处理，同时追究相关责任人的责任。3.合理控制医疗费用增长幅度，制定医保费用控制指标，将指标分解到各科室，并纳入科室绩效考核。六、医保投诉处理（一）投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，安排专人负责受理医保投诉举报。对患者及家属提出的医保投诉，应及时登记并进行调查处理。（二）投诉处理流程1.接到投诉后，医保管理办公室应立即组织人员对投诉事项进行调查核实。2.调查过程中，应收集相关证据材料，与投诉人、被投诉科室及人员进行沟通了解情况。3.根据调查结果，对投诉事项进行认定，如属于医保违规行为，按照相关规定进行处理；如属于误解或其他问题，应向投诉人做好解释说明工作。4.将投诉处理结果及时反馈给投诉人，并做好记录。七、医保信息管理（一）信息系统建设建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息、费用信息的实时上传和共享。医保信息系统应具备医保政策查询、就医登记、费用结算、审核监控等功能。（二）信息安全管理1.加强医保信息系统的安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止医保信息泄露和被篡改。2.定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。3.严格用户权限管理，不同岗位人员只能访问和操作与其职责相关的医保信息。八、医保考核与奖惩（一）考核内容1.医保政策执行情况，包括诊疗规范、药品目录执行、费用结算等。2.医保服务质量，包括患者满意度、投诉处理情况等。3.医保费用控制情况，是否达到医保费用控制指标。（二）考核方式1.定期对各科室医保管理工作进行考核，考核结果纳入科室绩效考核。2.建立医保管理工作档案，记录各科室和工作人员的医保管理工作情况，作为考核依据。（三）奖惩措施