卫生院内部牵制制度

PAGE卫生院内部牵制制度一、总则（一）目的本制度旨在加强卫生院内部管理，规范各项业务流程，防范经营风险，确保卫生院资产安全、财务信息真实可靠，提高医疗服务质量和运营效率，保障卫生院的稳健发展，更好地服务社会公众。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位及全体工作人员。（三）基本原则1.相互牵制原则各项业务活动的开展应设置不同的岗位和环节，使不同岗位和环节之间相互制约、相互监督，避免权力过度集中，防止舞弊行为的发生。2.全面覆盖原则内部牵制制度应涵盖卫生院的所有业务活动、各个部门和岗位，不留制度空白和监督死角，确保卫生院运营管理的各个方面都处于有效的控制之下。3.成本效益原则在设计和实施内部牵制制度时，应充分考虑成本与效益的关系，以合理的控制成本达到最佳的控制效果，避免因过度控制而导致运营效率低下或控制成本过高。4.动态调整原则随着卫生院内外部环境的变化、业务发展和管理要求的提高，内部牵制制度应及时进行修订和完善，确保其有效性和适应性。二、岗位设置与职责分离（一）岗位设置1.行政管理岗位卫生院院长：全面负责卫生院的行政管理和业务运营，制定发展战略和决策，协调内外部关系。副院长：协助院长开展工作，分管不同业务领域，负责具体业务的组织实施和管理。行政职能科室人员：负责卫生院的日常行政事务管理，如人事、财务、后勤等工作。2.医疗业务岗位临床科室医生：负责患者的诊断、治疗和医疗服务工作。临床科室护士：协助医生进行患者护理，执行医嘱，观察患者病情变化。医技科室人员：如检验、影像、药剂等科室工作人员，为临床诊断和治疗提供技术支持和药品供应。3.财务管理岗位财务负责人：负责卫生院财务管理工作的统筹规划和监督指导。会计人员：负责财务核算、账务处理、编制财务报表等工作。出纳人员：负责现金收付、银行结算、票据管理等工作。4.物资采购与管理岗位采购人员：负责卫生院物资、设备的采购工作，选择供应商，签订采购合同。仓库管理人员：负责物资、设备的验收、入库、保管、发放等工作。（二）职责分离1.业务经办与审批分离各项业务活动的经办人员与审批人员应相互分离。例如，物资采购业务中，采购人员负责采购操作，而审批人员应独立于采购流程，对采购申请、合同签订等进行审批，防止未经授权的采购行为。2.业务经办与会计记录分离业务经办人员不得兼任会计记录工作。如临床科室医生开具的医嘱由护士执行，护士与负责账务记录的会计人员应分开，避免业务操作与财务记录的混淆，保证财务数据的真实性。3.会计记录与财产保管分离会计人员负责财务核算和记录，不得兼任物资、设备等财产的保管工作。仓库管理人员负责物资保管，与会计人员职责分离，防止财务人员篡改账目掩盖财产缺失等问题。4.授权批准与监督检查分离授权批准人员负责对业务活动进行审批授权，监督检查人员应独立于审批流程，定期对业务活动进行检查监督，确保授权批准的合理性和有效性，防止滥用职权。三、财务收支管理（一）收入管理1.收费流程规范门诊收费处、住院收费处等应严格按照物价部门核定的收费标准进行收费，不得擅自提高或降低收费价格。收费人员应使用统一的收费票据，及时开具收费凭证，并确保票据内容准确无误。收费票据应按顺序号使用，定期进行盘点和核销。建立收费日报表制度，收费人员每日下班前应将当日收费情况进行汇总，编制收费日报表，与现金、票据等进行核对，确保账实相符。日报表应及时报送财务部门。2.收入确认与核算财务部门应根据收费日报表及相关收入凭证，及时确认收入。对于不同来源的收入，如医疗收入、财政补助收入等，应分别进行明细核算。加强对医保报销收入的管理，准确记录医保报销金额、自费金额等信息，确保医保结算工作的合规性。定期与医保部门核对医保报销数据，及时处理医保结算中的问题。严格按照国家财务制度和会计准则的要求，对收入进行账务处理，确保收入数据的真实性、准确性和完整性。（二）支出管理1.支出审批流程卫生院各项支出应严格执行审批制度。一般支出由科室负责人提出申请，经分管副院长审核后，报院长审批。重大支出项目（如大型设备购置、基建项目等）应经过院长办公会或职工代表大会讨论通过后，再履行审批手续。审批过程中应明确审批责任，确保审批意见的合理性和合规性。对于涉及政府采购的支出，应按照政府采购相关法律法规和程序进行操作，包括编制采购预算、申报采购计划、组织采购活动、签订采购合同等环节。采购过程应接受内部监督和外部监管，确保采购行为的公开、公平、公正。2.支出核算与控制财务部门应根据审批后的支出申请和相关凭证，及时进行账务核算。对各项支出进行分类明细核算，严格区分费用性支出和资本性支出，确保成本核算的准确性。加强对支出的控制，定期对支出情况进行分析和监控。对于不合理的支出应及时发现并采取措施加以纠正。严格控制费用报销标准，如差旅费、办公用品费等，防止超标准支出。建立健全支出报销制度，明确报销范围、报销凭证要求、报销审批流程等。报销凭证应真实、合法、有效，报销审批应严格按照规定执行，杜绝虚假报销行为。四、物资采购与库存管理（一）物资采购管理1.采购计划制定各科室应根据业务需求和库存情况，定期编制物资采购计划。采购计划应详细列出所需物资的名称规格、数量、预计采购时间等信息。物资采购部门应汇总各科室采购计划，结合卫生院整体发展规划和预算安排，综合平衡后制定年度采购计划。年度采购计划应报院长办公会审议通过后执行。2.供应商选择与管理建立供应商评估和选择机制，对供应商的资质、信誉、产品质量、价格、售后服务等方面进行综合评估。定期对供应商进行考核，淘汰不合格供应商。与选定的供应商签订采购合同，明确双方的权利义务，包括物资规格、数量、价格、交货时间、质量标准、付款方式等条款。采购合同应报财务部门备案，作为付款和结算的依据。3.采购过程控制采购人员应严格按照采购计划和采购合同进行采购操作，不得擅自变更采购内容。在采购过程中，应充分了解市场行情，争取有利的采购价格和条件。对于重要物资采购，应实行集体决策或招标采购方式。招标采购应按照相关法律法规和卫生院内部规定的程序进行，包括发布招标公告、组织开标评标、确定中标供应商等环节。采购过程应接受内部审计和纪检监察部门的监督。（二）库存管理1.验收入库物资到货后，仓库管理人员应及时组织验收。验收内容包括物资的数量、规格、质量、外观等。验收合格的物资应办理入库手续，填写入库单，入库单应注明物资名称、规格、数量、供应商等信息。对于验收不合格的物资，应及时与供应商联系处理，如退货、换货等。同时，应做好记录，分析原因，防止类似问题再次发生。2.库存保管仓库应设置合理的存储区域，对物资进行分类存放，确保物资存放安全、有序。建立物资保管台账，详细记录物资的出入库情况、库存数量、存放位置等信息。定期对库存物资进行盘点，盘点周期可根据实际情况确定，一般为每月一次或每季度一次。盘点结果应与保管台账进行核对，如发现账实不符，应及时查明原因并进行处理。对于盘盈盘亏的物资，应按照规定的审批程序进行处理。3.物资发放物资发放应遵循先进先出、按需发放的原则。各科室领用物资时，应填写领用单，注明物资名称、规格、数量、用途等信息，经科室负责人签字后到仓库领取。仓库管理人员应根据领用单及时发放物资，并在保管台账上记录物资发放情况。对于贵重物资或限量物资的发放，应实行审批制度，严格控制发放数量。五、固定资产管理（一）固定资产购置1.购置审批卫生院固定资产购置应纳入年度预算管理。各科室根据业务发展需要提出固定资产购置申请，经科室负责人、分管副院长审核后，报院长审批。重大固定资产购置项目应经过院长办公会或职工代表大会讨论通过。对于符合政府采购规定的固定资产购置，应按照政府采购程序进行操作。采购过程中应严格控制采购成本，确保购置的固定资产符合卫生院实际需求和质量要求。2.入账核算固定资产购置完成后，财务部门应及时根据购置发票、验收报告等凭证进行账务处理，准确记录固定资产的入账价值。固定资产入账价值应包括购买价款、相关税费、使固定资产达到预定可使用状态前所发生的可归属于该项资产的运输费、装卸费、安装费和专业人员服务费等。建立固定资产卡片，详细记录固定资产的名称、型号、规格、购置时间、使用部门、存放地点、折旧情况等信息。固定资产卡片应与财务账进行核对，确保账卡相符。（二）固定资产折旧与减值1.折旧计提：财务部门应按照国家财务制度和会计准则的规定，合理确定固定资产折旧方法和折旧年限。定期对固定资产进行折旧计提，并编制折旧计算表。折旧计提应准确无误，确保成本核算的合理性。2.减值准备：定期对固定资产进行清查，如发现固定资产存在减值迹象，应按照规定的方法进行减值测试。经测试确需计提减值准备的，应按照审批程序进行处理，并及时调整固定资产账面价值。（三）固定资产处置1.处置审批固定资产处置包括报废、出售、转让等。各科室提出固定资产处置申请，说明处置原因、处置方式等，经科室负责人、分管副院长审核后，报院长审批。重大固定资产处置项目应经过院长办公会或职工代表大会讨论通过。对于涉及国有资产处置的，应按照国有资产管理相关规定进行操作，报经国有资产管理部门批准后实施。2.处置实施固定资产处置应按照审批后的处置方式进行实施。报废固定资产应及时清理，做好记录。出售、转让固定资产应按照公开、公平、公正的原则进行交易，确保资产处置价格合理。固定资产处置收入应及时足额上缴财务部门，按照规定进行账务处理。同时，应注销固定资产卡片和财务账上的记录，确保账实一致。六、医疗业务管理（一）医疗质量管理1.质量管理组织成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，各临床科室主任、医技科室负责人等为成员。医疗质量管理委员会负责制定医疗质量管理制度、质量控制标准和考核方案，定期对卫生院医疗质量进行检查和评估。各临床科室设立医疗质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量的日常管理和监督。定期开展本科室医疗质量自查自纠活动，及时发现和解决医疗质量问题。2.质量控制措施建立健全医疗质量控制指标体系，对医疗服务的各个环节进行质量监控，如门诊诊断符合率、住院治愈率、手术成功率、抗生素合理使用率等。定期对质量控制指标进行统计分析，及时发现质量波动情况并采取改进措施。加强病历质量管理，规范病历书写格式和内容要求。定期对病历进行检查和评审，提高病历书写质量，确保病历资料的完整性、准确性和规范性。病历检查结果应与科室和个人绩效考核挂钩。严格执行医疗技术操作规范和诊疗指南，加强对医务人员的培训和考核，确保医务人员熟练掌握并正确执行各项医疗技术操作。定期开展医疗技术操作比武和考核活动，提高医务人员的技术水平和医疗质量。（二）医疗安全管理1.安全管理制度制定医疗安全管理制度，明确医疗安全管理职责和工作流程。加强对医疗风险的识别、评估和控制，预防医疗事故和差错的发生。建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员及时报告医疗安全不良事件。对报告的不良事件进行分析、调查和处理，采取针对性措施防止类似事件再次发生。同时，对主动报告不良事件的医务人员给予适当的奖励和保护。2.患者安全管理加强患者身份识别管理，在诊疗过程中严格执行“三查七对”制度，确保患者身份准确无误。完善患者转科、转院交接制度，明确交接流程和责任，防止患者信息遗漏和交接不清导致的医疗安全问题。加强医疗环境安全管理，确保医疗设施设备的正常运行和安全使用。定期对医疗设施设备进行维护保养和安全检查，及时消除安全隐患。加强医院感染防控工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。七、监督检查与内部审计（一）监督检查机制1.内部监督检查成立内部监督检查小组，定期对卫生院各项业务活动、内部控制制度的执行情况进行监督检查。监督检查小组应由不同部门人员组成，确保监督的全面性和客观性。监督检查内容包括财务收支、物资采购与库存管理、固定资产管理、医疗业务管理等方面。检查方式可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等。对检查中发现的问题应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.外部监督检查积极接受财政、审计、卫生行政部门等外部监管机构的监督检查。对于外部监管机构提出的意见和建议，应认真对待，及时整改，并将整改情况报告外部监管机构。同时，应加强与外部监管机构的沟通与协调，及时了解政策法规变化，确保卫生院运营管理符合相关要求。（二）内部审计1.审计机构与人员设立独立的内部审计机构，配备专业的内部审计人员。内部审计人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉国家法律法规、财务制度和卫生院业务流程。2.审计职责与范围内部审计机构负责对卫生院财务收支、经济活动、内部控制制度等进行审计监督。审计范围包括财务报表审计、预算执行审计、经济责任审计、专项审计等。通过审计，发现问题，提出改进建议，促进卫生院加强管理，提高经济效益，防范经营风险。定期向院长办公会报告审计工作情况，为管理层决策提供依据。3.审计工作流程制定内部审计工作流程，包括审计计划制定、审计实施、审计报告撰写和审计结果跟踪等环节。审计计划应根据卫生院年度工作计划和管理需求制定，明确审计目标、范围、重点和时间安排。在审计实