医院卫生学监测制度

PAGE医院卫生学监测制度一、总则（一）目的为加强医院卫生学监测管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关工作人员，包括临床科室、医技科室、后勤保障部门等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和卫生行业标准，确保监测工作合法合规。2.科学规范原则：采用科学的监测方法和技术，规范监测流程，保证监测数据的准确性和可靠性。3.全员参与原则：医院全体工作人员共同参与卫生学监测工作，明确各自职责，形成监测合力。4.持续改进原则：通过监测结果分析，及时发现医院感染防控中的问题，采取有效措施进行改进，不断提高医院感染防控水平。二、监测组织与职责（一）医院感染管理委员会1.组成由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。2.职责负责制定医院卫生学监测工作的方针、政策和规划。审议医院卫生学监测制度、工作计划和总结。协调解决医院卫生学监测工作中的重大问题。定期对医院卫生学监测工作进行监督检查。（二）医院感染管理部门1.人员配备设医院感染管理专职人员，负责具体组织实施医院卫生学监测工作。2.职责制定医院卫生学监测工作计划和方案，并组织实施。培训和指导医院各科室开展卫生学监测工作。收集、汇总、分析监测数据，定期向医院感染管理委员会报告监测结果。对监测中发现的问题及时进行调查分析，提出改进措施并督促落实。负责与疾病预防控制机构等相关部门的沟通与协调，及时反馈医院卫生学监测信息。（三）临床科室1.科室负责人负责本科室卫生学监测工作的组织领导，确保监测工作的顺利开展。2.医护人员严格按照本制度要求，做好本科室的日常卫生学监测工作，如实记录监测数据。及时向医院感染管理部门报告本科室监测中发现的异常情况。积极配合医院感染管理部门开展的调查和整改工作。（四）医技科室1.科室负责人负责本科室卫生学监测工作的组织实施，保证监测工作质量。2.工作人员按照规定做好本科室的仪器设备、诊疗环境等卫生学监测工作。配合医院感染管理部门对相关监测结果进行分析和评估。（五）后勤保障部门1.总务部门负责医院环境卫生清洁、消毒、污水处理等工作的监督管理，确保符合卫生学要求。提供必要的监测设备和物资支持。2.设备管理部门负责医院医疗设备的清洁、消毒、维护保养及监测工作的指导和监督。协助医院感染管理部门对设备相关的医院感染问题进行调查分析。三、监测内容与方法（一）空气监测1.监测范围手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点科室。2.监测项目细菌菌落总数。3.监测方法采用平板暴露法或空气采样器法。4.监测频率洁净手术部（室）及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；日常监测每月不少于1次。非洁净手术部（室）、产房、导管室、血液病病区、烧伤病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析中心（室）、消毒供应中心、口腔科、内镜室、检验科、急诊室、普通病房、感染疾病科门诊及其病房等，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；日常监测每季度不少于1次。（二）物体表面监测1.监测范围医院内所有医疗设备、家具、门把手、水龙头、治疗台面、护理站台等物体表面。2.监测项目细菌菌落总数。3.监测方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。4.监测频率重点科室（如手术室、重症监护病房等）每周不少于1次。其他科室每月不少于1次。（三）医务人员手监测1.监测范围直接接触患者、从事医疗活动的医务人员手。2.监测项目细菌菌落总数。3.监测方法被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，放入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。4.监测频率重点科室（如手术室、重症监护病房等）医务人员在进行每一项操作前后均应进行手卫生监测。其他科室医务人员每季度不少于1次。（四）医疗器械、器具与物品监测1.监测范围进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品，如手术器械、注射器、输液器、输血器、导尿管、穿刺针等；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品，如喉镜、胃镜、肠镜、支气管镜等；各种消毒灭菌后的医疗用品。2.监测项目灭菌医疗器械、器具和物品：无菌检查。消毒医疗器械、器具和物品：细菌菌落总数、致病性微生物。3.监测方法无菌检查：按照《中华人民共和国药典》规定的方法进行。细菌菌落总数检测：采用平板计数法等适宜方法。致病性微生物检测：按照相关标准规定的方法进行，如检测乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等。4.监测频率新购入的医疗器械、器具和物品应进行质量验收监测，合格后方可使用。一次性使用医疗用品每批进货应进行质量抽检，合格后方可发放使用。复用的医疗器械、器具和物品每次使用后应进行清洗、消毒、灭菌效果监测，合格后方可再次使用。（五）环境卫生学监测1.监测范围医院内的诊疗区域、病房、走廊、卫生间、电梯、食堂、洗衣房等所有环境区域。2.监测项目物体表面：细菌菌落总数。空气：细菌菌落总数、真菌菌落总数。污水：化学污染物、微生物指标（如粪大肠菌群、沙门氏菌、志贺氏菌等）。3.监测方法物体表面和空气监测方法同前。污水监测：按照国家相关标准规定的方法进行采样和检测，如采用化学分析法检测化学污染物，采用多管发酵法等检测微生物指标。4.监测频率医院环境清洁消毒质量监测每周不少于1次。医院污水排放监测每月不少于1次。四、监测结果报告与分析（一）报告流程1.科室监测人员负责收集本科室的监测数据，填写监测记录表格，于每月[具体日期]前将监测结果上报至医院感染管理部门。2.医院感染管理部门收到科室上报的监测数据后，进行汇总、整理和分析，于每月[具体日期]前将全院监测结果报告给医院感染管理委员会，并向相关科室反馈。3.医院感染管理委员会定期召开会议，听取医院感染管理部门关于卫生学监测结果的汇报，对监测数据进行讨论和分析，研究解决监测中发现的问题，制定改进措施。（二）结果分析1.趋势分析对不同时间段的监测结果进行对比分析，观察医院感染相关指标的变化趋势，判断医院感染防控措施的效果。2.科室分析分析各科室监测结果的差异，找出医院感染防控的重点科室和薄弱环节，针对性地加强管理和指导。3.因素分析对监测结果异常的情况进行深入调查分析，查找可能导致医院感染发生的危险因素，如消毒灭菌不规范、手卫生依从性差、医疗器械污染等，并采取有效措施加以控制。（三）结果反馈1.医院感染管理部门及时将监测结果反馈给相关科室，针对存在的问题提出整改意见和建议，要求科室限期整改。2.科室接到反馈后，组织本科室人员对监测结果进行讨论分析，查找原因，制定具体整改措施，并将整改情况及时上报医院感染管理部门。五、质量控制（一）监测人员培训1.培训内容医院卫生学监测相关法律法规、标准和规范。监测方法、技术操作流程和质量控制要求。监测数据的记录、分析和报告方法。2.培训频率医院感染管理部门每年组织不少于[X]次的监测人员培训，新上岗人员应进行岗前培训。（二）监测设备与试剂管理1.设备管理定期对监测设备进行维护、保养和校准，确保设备正常运行。建立设备使用档案，记录设备的购置时间、使用情况、维修保养记录等。对损坏或过期的设备及时进行维修、更换或报废处理。2.试剂管理严格按照试剂的储存要求进行保存，确保试剂质量稳定。建立试剂出入库登记制度，记录试剂的名称、规格、数量、批号、有效期、出入库时间等信息。定期对试剂进行质量抽检，确保试剂符合相关标准要求。（三）监测过程质量控制1.采样过程采样人员应严格遵守无菌操作原则，确保采样过程无污染。按照规定的采样方法和采样量进行采样，保证采样的代表性。2.检测过程检测人员应熟练掌握检测技术和方法，严格按照操作规程进行检测。对检测过程中的关键环节进行质量控制，如标准菌株的使用、培养基的配制、仪器设备的操作等。3.结果判定依据相关标准对监测结果进行准确判定，确保判定结果的可靠性。对可疑结果应进行复查或进一步检测，以明确结果的准确性。六、整改措施与持续改进（一）整改措施1.针对监测结果中发现的问题，医院感染管理部门及时下达整改通知，明确整改要求和期限。2.相关科室接到整改通知后，应组织人员进行原因分析，制定具体的整改措施，并认真组织实施。3.整改措施应包括加强培训教育、完善管理制度、规范操作流程、增加监测频次、更换设备或试剂等方面。（二）跟踪与评估1.医院感染管理部门对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保整改工作按要求完成。2.整改完成后，对整改效果进行评估，通过再次监测等方式验证整改措施的有效性。3.如整改效果不明显，应重新分析原因，调整整改措施，直至问题得到彻底解决。（三）持续改进1.