卫生院院感规章制度

PAGE卫生院院感规章制度一、总则1.目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。3.基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。采取有效措施，加强医院感染的监测、控制和管理，降低医院感染的发生率。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，各相关职能科室负责人为成员。其职责是：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。其职责是：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.科室医院感染管理小组各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。其职责是：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防和控制知识的培训。对本科室医院感染病例进行监测，及时发现并报告医院感染病例，配合医院感染管理科进行调查分析，并采取有效措施控制感染的传播。监督检查本科室医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及登记工作。督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离等制度。做好对保洁员、配膳员、陪住人员等相关人员的卫生学管理工作。定期总结、分析本科室医院感染管理工作情况，向医院感染管理科报告。三、医院感染监测1.定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。2.监测方法全面综合性监测：对全院住院患者进行医院感染及其相关因素的监测，包括医院感染病例的监测、医院感染危险因素的监测、抗菌药物使用情况的监测等。目标性监测：根据医院感染管理的重点和难点问题，确定监测目标，开展针对性的监测。如对重症监护病房、新生儿病房、手术室等重点科室进行重点监测；对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等重点部位感染进行监测。3.监测内容医院感染病例监测：临床科室医生发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告科室医院感染管理小组。医院感染管理科专职人员对报告的医院感染病例进行核实、登记，并进行调查分析。医院感染危险因素监测：对医院环境、医疗器械、消毒灭菌效果、医务人员手卫生、抗菌药物使用等进行监测，分析医院感染的危险因素。抗菌药物使用监测：定期对全院抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用品种、联合用药情况等，评估抗菌药物使用的合理性。4.监测资料的收集与分析医院感染管理科负责收集、整理和分析医院感染监测资料，每月对监测数据进行汇总、分析，每季度撰写医院感染监测报告，向医院感染管理委员会和全院通报医院感染的发生情况、危险因素分析及防控措施落实情况。对医院感染暴发或流行事件，应及时进行调查处理，并在事件发生后[具体时间]内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。四、医院感染预防与控制措施1.消毒、灭菌与隔离消毒与灭菌根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒、灭菌方法。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等；对受到细菌芽孢、真菌孢子污染的物品，应选用高效消毒方法进行处理。定期对消毒、灭菌设备进行检查、维护和保养，确保其消毒、灭菌效果。严格按照消毒技术规范进行操作，保证消毒、灭菌质量。隔离医院应根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施。对空气传播的隔离，应采用负压病房进行隔离治疗；对飞沫传播的隔离，应在标准预防的基础上，实施近距离隔离；对接触传播的隔离，应在标准预防的基础上，实施床边隔离。隔离病房应标识明确，通风良好，配备必要的消毒设备和防护用品。医务人员在接触不同隔离级别的患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴和脱摘防护用品。2.无菌操作技术医务人员在进行各种诊疗操作时，应严格遵守无菌操作原则，确保操作过程的无菌环境。手术、介入治疗、注射、换药等操作前，应认真洗手、戴无菌手套、铺无菌巾，必要时穿无菌手术衣。无菌物品应存放于无菌物品存放间，按照有效期先后顺序摆放，使用时应遵循先进先出的原则。定期对无菌物品进行检查，如发现过期、潮湿、破损等情况，应及时更换。3.医疗废物管理医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及登记工作应严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定执行。医疗废物应分类收集，置于符合要求的包装物或容器内，并及时密封。严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂时贮存地点。运送工具应定期消毒，防止污染环境。医疗废物暂时贮存地点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。暂时贮存时间不得超过[规定时间]。医疗废物的登记内容应包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存[规定年限]。将医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，签订委托处置合同，并索取处置证明。4.手卫生医务人员应严格执行手卫生制度，掌握正确的洗手方法和时机。在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手设施应配备齐全，包括流动水、洗手液、干手用品等。洗手液应符合国家相关标准要求，定期更换。定期对手卫生效果进行监测，监测结果应符合相关标准要求。五、重点部门医院感染管理1.重症监护病房（ICU）严格执行消毒隔离制度，保持室内空气清新，物体表面清洁，定期进行空气消毒和物体表面消毒。加强对各种侵入性操作的管理，严格掌握适应证，做好局部皮肤的清洁消毒，预防导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等医院感染的发生。对患者实行保护性隔离，减少探视人员，探视人员应严格遵守探视制度，穿戴隔离衣、口罩、帽子等防护用品。加强对医务人员的培训，提高其医院感染防控意识和技能，严格执行无菌操作技术和手卫生制度。2.新生儿病房病房布局应合理，严格区分清洁区、污染区和无菌区。保持室内清洁、温暖、通风良好，温度、湿度应符合新生儿要求。加强对新生儿的护理，严格执行消毒隔离制度，做好新生儿的皮肤护理、口腔护理、脐部护理等，预防新生儿感染。对新生儿使用的医疗器械、物品应严格消毒灭菌，专人专用。严格执行手卫生制度，接触新生儿前后应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。限制探视人员，探视人员应穿戴清洁的工作服、口罩，洗手或消毒后进入病房。3.手术室手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区，保持手术间清洁、整齐、安静。手术器械、物品应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保手术过程的无菌环境。手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌手术衣、口罩、帽子、手套等，手术过程中避免交叉感染。加强对手术室空气、物体表面、手术器械等的消毒监测，定期进行环境卫生学监测，监测结果应符合相关标准要求。做好手术患者的术前准备，预防手术部位感染。对手术切口感染的危险因素进行评估，采取有效的预防措施。4.产房产房应保持清洁、温暖、通风良好，定期进行空气消毒和物体表面消毒。严格执行无菌操作技术，接生过程中应严格遵守消毒隔离制度，防止交叉感染。对产妇使用的医疗器械、物品应严格消毒灭菌，专人专用。加强对新生儿的护理，做好新生儿的保暖、复苏、喂养等工作，预防新生儿感染。严格执行手卫生制度，接触产妇和新生儿前后应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。六、医务人员医院感染防控知识培训1.培训计划医院感染管理科应根据医院感染防控工作的需要，制定年度医务人员医院感染防控知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和技术规范。医院感染的诊断标准、监测方法和防控措施。消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等基础知识。手卫生知识和技能。医院感染暴发的报告、调查处理及防控措施。抗菌药物合理使用知识。3.培训对象全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。4.培训方式集中授课：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课。在职培训：结合日常工作，对医务人员进行现场指导和培训，及时解决工作中遇到的医院感染防控问题。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控知识课件、视频等资料，供医务人员自主学习。专题讲座：针对医院感染防控的重点、难点问题，举办专题讲座，邀请专家进行深入讲解。5.培训考核对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核、撰写心得体会等。培训考核结果应与医务人员的绩效考核、职称晋升等挂钩，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对全院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌操作技术的执行情况、医疗废物管理情况、手卫生情况等。对重点部门、重点环节进行重点监督检查，发现问题及时督促整改，并跟踪整改效果。医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行全面检查和评估，对存在的问题提出整改意见和建议，督促相关部门和科室认真落实