卫生部医嘱管理制度

PAGE卫生部医嘱管理制度一、总则1.目的为加强医院医嘱管理，规范医嘱开具、执行、核对等流程，确保医疗安全与质量，提高医疗服务水平，特制定本制度。本制度依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合医院实际情况制定，旨在保障患者的合法权益，促进医疗工作的规范化、科学化管理。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员，涵盖住院患者、急诊患者等各类医疗服务场景下的医嘱管理。3.基本原则（1）合法性原则：医嘱管理必须严格遵守国家法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等，确保医疗行为合法合规。（2）准确性原则：医嘱内容应准确无误，包括患者基本信息、诊断、治疗措施、用药等，避免因信息错误导致医疗差错。（3）及时性原则：医嘱开具与执行应及时，以满足患者治疗需求，提高医疗效率。紧急情况下，应优先处理危及患者生命的医嘱。（4）安全性原则：注重医嘱的安全性，防止药物相互作用、过敏反应等不良事件的发生，确保患者用药安全。（5）完整性原则：医嘱记录应完整，包括医嘱的开具时间、执行时间、执行者签名等，便于医疗质量控制与追溯。二、医嘱的开具1.开具资格具有执业医师资格，并经医院注册的医务人员，方可按照其执业范围开具医嘱。进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，其签名应注明指导医师姓名。2.开具要求（1）医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，认真书写医嘱。医嘱内容应清晰、准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、医嘱项目、规格、剂量、用法、频次、起止时间等。（2）医嘱应使用规范的医学术语和药品通用名称，不得使用自编、自造的缩写或代号。药品剂量、用法应符合《临床用药须知》等相关标准。（3）医嘱开具应遵循先急后缓、先主要后次要的原则。紧急医嘱应立即开具，并注明执行时间。一般医嘱应在规定时间内完成开具。（4）医师开具医嘱后，应认真核对，确保无误。如有修改，应在原医嘱上划双线，并签名注明修改时间。3.开具方式（1）手工医嘱：在纸质病历上书写医嘱。书写应工整、清晰，不得涂改。如有涂改，应在涂改处签名并注明日期。（2）电子医嘱：通过医院信息系统（HIS）开具医嘱。医师应熟练掌握HIS系统的操作，按照系统提示准确录入医嘱信息。电子医嘱一经确认，不得随意修改。如需修改，应按照系统规定的流程进行操作，并保留修改记录。三、医嘱的审核1.审核人员（1）主班护士负责对当日医嘱进行初步审核，重点检查医嘱的完整性、准确性、合理性等。（2）护士长应对本科室医嘱进行定期审核，每周至少一次，对医嘱的质量、执行情况等进行全面检查。（3）科主任应对本科室疑难、复杂病例的医嘱进行审核，确保治疗方案的科学性、合理性。（4）医务科、护理部等职能部门应不定期对全院医嘱进行抽查审核，发现问题及时反馈并督促整改。2.审核内容（1）医嘱的完整性：检查医嘱是否包含患者基本信息、诊断、治疗措施、用药等必要内容，有无遗漏。（2）医嘱的准确性：核对医嘱项目、规格、剂量、用法、频次等是否准确无误，与患者病情及诊断是否相符。（3）医嘱的合理性：评估医嘱的治疗方案是否合理，药物使用是否符合指征，有无重复用药、滥用药物等情况。（4）医嘱的时效性：检查紧急医嘱是否及时执行，一般医嘱是否在规定时间内开具。（5）医嘱的合法性：审核医嘱开具医师的资格及权限，确保医嘱符合法律法规要求。3.审核记录审核人员应认真填写医嘱审核记录，记录审核时间、审核人、医嘱内容、审核意见等。审核记录应妥善保存，以备查阅。对于审核中发现的问题，应及时与开具医师沟通，督促其修改完善。四、医嘱的执行1.执行人员医嘱由护士负责执行。护士应严格遵守医嘱执行制度，准确、及时地执行医嘱。实习护士在带教老师指导下执行医嘱。2.执行要求（1）护士接到医嘱后，应认真核对医嘱内容，确认无误后方可执行。核对内容包括医嘱单与病历、患者身份、医嘱项目、规格、剂量、用法、频次等。（2）执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保医疗安全。如用药应严格执行“三查七对”制度，注射、输液等操作应严格遵守无菌技术原则。（3）护士执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。执行时间应精确到分钟。（4）对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，经医师确认无误后执行，并在抢救结束后6小时内据实补记医嘱。（5）护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与医师沟通，不得擅自更改医嘱。如医师坚持执行，护士应向上级护士或护士长报告，必要时向医务科报告。3.执行流程（1）长期医嘱执行流程：护士每日上午将长期医嘱转抄至执行单上，注明执行时间，并在相应的护理操作后签名。对于有时间限制的医嘱，如给药时间等，应严格按照规定时间执行。（2）临时医嘱执行流程：护士接到临时医嘱后，应立即执行，并在执行后及时记录执行时间与签名。紧急临时医嘱应优先执行。（3）备用医嘱执行流程：备用医嘱分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱由护士根据患者病情需要，在规定时间内执行，并记录执行时间与签名。临时备用医嘱仅在医师开写时起12小时内有效，必要时执行，执行后记录执行时间与签名。五、医嘱的核对与处理1.核对时间（1）每日下午，主班护士应对当日医嘱的执行情况进行核对，检查医嘱是否全部执行，执行时间与签名是否准确。（2）每周护士长应对本科室本周医嘱的执行情况进行全面核对，包括医嘱的准确性、完整性、合理性等，发现问题及时整改。（3）每月末，科室应对本月所有医嘱进行总结核对，统计医嘱执行率、差错率等指标，分析存在的问题，提出改进措施。2.核对内容（1）医嘱执行单与医嘱单的一致性：核对医嘱执行单上的医嘱项目、执行时间、执行者签名等是否与医嘱单一致。（2）医嘱执行情况：检查医嘱是否按时执行，有无漏执行、误执行等情况。对于未执行的医嘱，应查明原因并记录。（3）医嘱的合理性：评估医嘱执行后的治疗效果，检查有无因医嘱不合理导致的不良反应或治疗延误等情况。3.处理措施（1）对于核对中发现的医嘱执行错误，应立即采取补救措施，如重新执行正确医嘱、观察患者病情变化等，并及时报告上级护士或护士长。（2）对于医嘱存在的问题，如医嘱不合理、不完整等，应及时与医师沟通，督促其修改完善。医师应在接到通知后及时处理，并在病程记录中说明处理情况。（3）对于医嘱执行率低、差错率高的科室或个人，应进行重点分析与整改。科室应制定针对性的改进措施，提高医嘱管理质量。六、医嘱的变更与停止1.变更医嘱（1）医师因患者病情变化等原因需要变更医嘱时，应及时开具变更医嘱。变更医嘱应注明变更时间、变更内容，并签名。（2）护士接到变更医嘱后，应及时停止原医嘱，并执行新医嘱。执行后在医嘱执行单上注明变更时间与签名。2.停止医嘱（1）医师根据患者病情好转、出院、转科等情况需要停止医嘱时，应开具停止医嘱。停止医嘱应注明停止时间，并签名。（2）护士接到停止医嘱后，应停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间与签名。对于长期医嘱，应在停止栏内划红钩标记。3.特殊情况处理（）患者在手术、抢救等特殊情况下，医嘱变更或停止应遵循相关操作规程。手术前医师应开具手术医嘱，护士应做好术前准备工作。手术结束后，医师应及时开具术后医嘱，护士应按照医嘱执行。（2）患者转科时，转出科室医师应在患者转出前开具转科医嘱，包括转科时间、转入科室等。转入科室医师应及时接收患者，并根据患者病情开具新医嘱。护士应协助做好转科交接工作，确保医嘱执行的连续性。七、医嘱的保存与归档1.保存期限医嘱单作为病历的重要组成部分，应按照病历保存期限要求进行保存。一般住院病历保存期限不少于30年，急诊病历保存期限不少于15年。2.保存方式（1）手工医嘱单应装订成册，妥善保存于病历档案库。保存期间应保持医嘱单的完整性，不得随意抽取、涂改或销毁。（2）电子医嘱数据应定期备份，存储于医院信息系统服务器或其他安全存储设备上。备份数据应至少保存两份，分别存储于不同的物理位置，以防数据丢失。3.归档管理（1）病历档案库应建立完善的归档管理制度，对医嘱单进行分类、编号、归档存放。归档应按照病历号顺序排列，便于查阅。（2）医院应定期对医嘱单的保存与归档情况进行检查，确保医嘱单保存完好、归档规范。对于超过保存期限的医嘱单，应按照相关规定进行销毁处理，并做好销毁记录。八、医嘱的质量控制与考核评价1.质量控制（1）医院应建立医嘱质量控制小组，定期对全院医嘱管理质量进行检查与评估。质量控制小组由医务科、护理部、临床科室主任等组成，负责制定质量控制标准、组织检查、分析问题并提出改进措施。（2）质量控制小组应采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对医嘱的开具、审核、执行、核对等环节进行全面检查。检查内容包括医嘱的准确性、完整性、合理性、时效性、合法性等。（3）对于检查中发现的问题，质量控制小组应及时反馈给相关科室或个人，并督促其整改。整改情况应进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。2.考核评价（1）医院应建立医嘱管理考核评价制度，对各临床科室及相关医务人员的医嘱管理工作进行考核评价。考核评价指标包括医嘱执行率、医嘱准确率、医嘱及时率、医嘱差错率等。（2）考核评价应定期进行，每月或每