卫生院实施电子病历制度

PAGE卫生院实施电子病历制度卫生院电子病历制度实施方案一、总则（一）目的为进一步加强卫生院医疗质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务效率，保障医疗安全，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合我院实际情况，特制定本电子病历制度。本制度旨在通过建立和完善电子病历系统，实现患者医疗信息的电子化管理、共享和利用，提高医疗工作的科学性、准确性和便捷性，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于我院全体医务人员，包括临床医生、护士、医技人员以及其他参与医疗活动的工作人员。同时，适用于在我院接受诊疗服务的所有患者。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保电子病历的创建、使用、存储、传输等过程合法合规。2.真实性原则：电子病历应如实反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，保证信息的真实性和准确性。3.完整性原则：涵盖患者从就诊到出院全过程的各类医疗信息，确保病历内容完整无缺。4.保密性原则：严格保护患者隐私，对电子病历中的敏感信息进行加密处理，防止信息泄露。5.规范性原则：按照统一的标准和规范进行电子病历的书写、管理和使用，确保信息的一致性和可比性。6.便利性原则：充分考虑医务人员的工作实际，优化电子病历系统的功能，提高工作效率，同时方便患者查询和使用自身的医疗信息。二、电子病历系统建设与管理（一）系统选型与采购1.成立电子病历系统选型小组，由医院管理部门、信息部门、临床专家等组成。小组负责对市场上的电子病历系统进行调研、评估和选型。2.在选型过程中，充分考虑系统的功能需求、性能指标、安全性、稳定性、兼容性以及售后服务等因素。确保所选系统符合国家相关标准和我院的实际工作需要。3.按照医院采购管理规定，进行电子病历系统的采购招标工作。与中标供应商签订详细的采购合同，明确双方的权利和义务，包括系统功能要求、交付时间、培训服务、技术支持、维护升级等内容。（二）系统部署与实施1.信息部门负责组织电子病历系统的部署工作，确保系统在我院服务器上安全、稳定运行。在部署过程中，严格按照系统安装指南进行操作，做好数据备份和恢复方案，防止数据丢失。2.制定系统实施计划，明确各阶段的工作任务、时间节点和责任人。组织相关人员进行系统培训，包括系统操作培训、电子病历书写规范培训等，确保医务人员熟悉系统功能和使用方法。3.在系统上线前，进行全面的测试工作，包括功能测试、性能测试、安全测试等。对测试中发现的问题及时反馈给供应商进行整改，确保系统上线后能够正常运行。（三）系统维护与升级1.信息部门建立电子病历系统维护团队，负责系统的日常维护和管理工作。定期对系统进行巡检，检查系统运行状态，及时处理系统故障和问题。2.制定系统维护计划，包括硬件维护、软件维护、数据备份与恢复等内容。按照维护计划进行系统的日常保养和维护工作，确保系统的稳定性和可靠性。3.关注电子病历技术发展动态，及时对系统进行升级。根据国家政策法规和医院业务发展需求，适时增加系统功能模块，优化系统性能，提高系统的适应性和实用性。4.建立系统维护记录档案，详细记录系统维护的时间、内容、问题处理情况等信息。以便对系统维护工作进行总结和分析，为后续的维护工作提供参考。三、电子病历书写规范（一）基本要求1.医务人员应严格按照《电子病历基本规范（试行）》等相关规定进行电子病历的书写。电子病历内容应使用中文表述，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.电子病历应按照规定的格式和模板进行书写，确保病历内容完整、规范、清晰。病历书写应使用医学术语，文字表达准确、简洁、通顺。3.电子病历的书写应及时、准确、完整。医务人员在诊疗过程中应实时记录患者的病情变化、诊疗措施、医嘱等信息，不得事后补记。（二）病历内容1.首页：包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、费用信息等。首页信息应准确无误，由系统自动生成或医务人员按照规定录入。2.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录应包括病情变化情况、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。病程记录应按照规定的时间间隔进行书写，一般情况下，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录应至少每天记录一次。3.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应准确、清晰，包括药品名称、剂量、用法、用量、执行时间等。医嘱应由医师下达，护士负责执行，并及时在电子病历系统中进行确认和记录。4.检验检查报告：包括各种实验室检查、影像学检查、功能检查等报告。检验检查报告应及时录入电子病历系统，与病历内容进行关联。医务人员应认真审核检验检查报告结果，对异常结果进行分析和处理，并在病历中记录相关情况。5.护理记录：是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应包括患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果评估等内容。护理记录应按照规定的格式和要求进行书写，确保记录及时、准确、完整。6.手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。手术记录应包括手术名称、手术日期、手术者、麻醉方式、手术经过、术中出血及输血情况、术后处理措施等内容。7.出院小结：出院小结是指患者出院时，由经治医师对患者住院期间的诊疗情况进行总结而书写的具有法定证明效力的医疗文件。出院小结应包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、住院经过、治疗结果、出院医嘱等内容。出院小结应在患者出院后24小时内完成，并由上级医师审核签字。（三）书写权限与审核1.电子病历系统应根据医务人员的职责和权限，设置不同的书写和审核权限。临床医生具有病历书写权，上级医师具有审核权。审核医师应认真审核病历内容，对存在的问题及时提出修改意见，并签字确认。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。3.电子病历一经完成，不得随意修改。如需修改，应按照规定的程序进行操作。修改时应注明修改日期、修改人员，并保留原记录内容。四、电子病历的使用与管理（一）信息查询与共享1.医务人员在诊疗过程中，可根据工作需要随时查询患者的电子病历信息。通过电子病历系统的授权机制，确保医务人员只能查询其职责范围内的患者信息。2.医院内部实现电子病历信息的共享。不同科室之间可以通过电子病历系统进行信息交流和共享，方便患者的诊疗和管理。例如，临床科室可以查询医技科室的检验检查报告，医技科室可以获取临床科室的医嘱信息等。3.按照相关法律法规和医院规定，在保障患者隐私的前提下，允许患者本人或其授权代理人查询、复印本人的电子病历。患者可通过医院指定网站、自助终端等方式进行查询和复印操作。（二）数据备份与存储1.信息部门制定电子病历数据备份策略，定期对电子病历数据进行备份。备份数据应存储在安全可靠的存储介质上，并异地存放。备份周期可根据数据量和重要性确定，一般为每天或每周进行一次全量备份，每小时或每天进行一次增量备份。2.建立电子病历数据存储管理制度，确保数据存储环境的安全、稳定。对存储设备进行定期维护和检查，防止数据丢失或损坏。同时，采取数据加密、访问控制等安全措施，保护电子病历数据的安全性。3.定期对备份数据进行恢复测试，确保在数据出现问题时能够及时恢复。测试结果应记录在案，以备查阅。（三）质量控制与考核1.成立电子病历质量控制小组，由医院管理部门、信息部门、临床专家等组成。质量控制小组负责对电子病历的书写质量、内容完整性、准确性等进行定期检查和评估。2.制定电子病历质量考核标准，明确考核指标和评分方法。考核指标可包括病历书写规范执行情况、病程记录及时性、医嘱准确性、检验检查报告完整性等。对医务人员的电子病历质量进行量化考核，并将考核结果与绩效挂钩。3.针对电子病历质量检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，并督促其进行整改。定期对电子病历质量控制工作进行总结和分析，不断完善质量控制措施，提高电子病历质量。五、电子病历安全与保密（一）安全管理1.建立电子病历系统安全管理制度，明确系统安全管理责任。信息部门负责电子病历系统的安全维护和管理工作，制定安全操作规程，确保系统安全运行。2.采取多种安全技术措施，保障电子病历系统的安全。例如，安装防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等，防止网络攻击和恶意软件入侵。对系统用户进行身份认证和授权管理，设置不同的用户权限，防止非法访问和数据泄露。3.定期对电子病历系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现和修复系统安全隐患。对系统安全事件进行及时处理和记录，分析事件原因，总结经验教训，不断完善系统安全防护措施。（二）保密措施1.加强对医务人员的保密教育，提高保密意识。医务人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的电子病历信息。在工作中，妥善保管个人账号和密码，防止他人冒用。2.对电子病历中的敏感信息进行加密处理，确保信息在传输和存储过程中的安全性。例如，对患者的身份证号码、联系方式、疾病诊断等信息进行加密存储，在传输过程中采用加密协议进行传输。3.严格控制电子病历信息的访问权限，只有经过授权的人员才能访问相关信息。对涉及患者隐私的信息，实行双人核对制度，确保信息使用的安全性。4.按照国家法律法规和医院规定，对电子病历信息的使用和披露进行严格管理。未经患者本人同意，不得向任何第三方披露患者电子病历信息，但法律法规另有规定的除外。六、培训与教育（一）培训计划制定1.根据医务人员的岗位需求和电子病历系统的功能特点，制定年度电子病历培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训对象等内容。2.培训内容应涵盖电子病历系统操作技能、电子病历书写规范、信息安全与保密知识等方面。培训方式可采用集中授课、现场演示、在线学习、模拟操作等多种形式，以满足不同人员的学习需求。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展电子病历培训工作。定期邀请电子病历系统供应商的技术人员进行系统操作培训，确保医务人员熟练掌握系统的各项功能。2.组织临床专家进行电子病历书写规范培训，结合实际病例讲解病历书写要点和注意事项。通过案例分析、小组讨论等方式，提高医务人员的病历书写水平。3.开展信息安全与保密知识培训，增强医务人员的信息安全意识和保密意识。培训内容包括法律法规、安全管理制度、信息安全技术等方面，使医务人员了解信息安全的重要性和防范措施。（三）培训效果评估1.建立培训效果评估机制，对培训效果进行定期评估。评估方式可采用考试、实际操作、问卷调查等多种形式，了解医务人员对培训内容的掌握程度和应用能力。2.根据培训效果评估结果，对培训计划和培训内容进行调整和完善。针对培训中存在的问题，及时改进培训方式和方法，提高培训质量和效果。3.将培训效果评估结果与医务人员的绩效考核挂钩，激励医务人员积极参加培训，提高自身业务水平。七、附则（一）解释权本制度由我院[具体部门名