医院卫生监测制度

PAGE医院卫生监测制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，制定本医院卫生监测制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括门诊、病房、手术室、检验科、供应室、后勤保障部门等。（三）基本原则1.预防为主原则通过加强医院卫生监测，及时发现潜在的感染危险因素，采取有效措施进行预防和控制，防止医院感染的发生和传播。2.全面监测原则对医院环境、医疗器械、医护人员手、患者及陪护人员等进行全面监测，确保医院卫生安全无死角。3.科学规范原则依据相关法律法规和行业标准，采用科学的监测方法和技术，规范监测流程和操作，保证监测结果的准确性和可靠性。4.持续改进原则根据监测结果，分析医院卫生管理中存在的问题，及时调整和完善监测制度及防控措施，不断提高医院卫生管理水平。二、监测内容与方法（一）医院环境监测1.空气监测监测科室：手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、产房、供应室无菌区等重点部门。监测方法：采用空气采样器在室内不同位置（如手术台周围、病床旁、无菌操作区域等）进行采样，按照《医院消毒卫生标准》规定的方法进行细菌培养和计数。监测频率：每月至少监测一次，洁净手术部（室）及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测。标准要求：手术室、ICU等Ⅲ类环境，细菌菌落总数≤4cfu/（5分钟·直径9cm平皿）；产房、供应室无菌区等Ⅱ类环境，细菌菌落总数≤4cfu/（15分钟·直径9cm平皿）。2.物体表面监测监测科室：全院各科室。监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。监测频率：每季度至少监测一次。标准要求：Ⅰ类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房），细菌菌落总数≤5cfu/cm²；Ⅱ类环境（普通手术室、产房、重症监护病房、烧伤病房等），细菌菌落总数≤5cfu/cm²；Ⅲ类环境（儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间等），细菌菌落总数≤10cfu/cm²；Ⅳ类环境（传染病科及病房），细菌菌落总数≤15cfu/cm²。3.医务人员手监测监测科室：全院各科室医务人员。监测方法：被检人五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦5个手指曲面面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。监测频率：每季度至少监测一次，重点科室（如手术室、ICU、产房等）每月至少监测一次。标准要求：卫生手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²；外科手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。4.地面监测监测科室：全院各科室。监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，随机选择清洁区、污染区不同区域的地面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。监测频率：每季度至少监测一次。标准要求：清洁区、污染区地面细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。（二）医疗器械监测1.使用中消毒剂与无菌器械保存液监测监测科室：全院各科室使用消毒剂与无菌器械保存液的部门。监测方法：按照《消毒技术规范》要求，定期对使用中的消毒剂与无菌器械保存液进行细菌污染检测。消毒剂每季度监测一次，细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；无菌器械保存液必须无菌生长。监测频率：消毒剂每季度监测一次，无菌器械保存液每更换一批次监测一次。2.压力蒸汽灭菌效果监测监测科室：供应室、手术室等使用压力蒸汽灭菌的科室。监测方法：物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等参数，灭菌参数符合要求可作为灭菌合格的初步判断。化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示胶带，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判断是否达到灭菌合格要求。生物监测法：应每周监测一次，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片，在121℃±0.5℃条件下，灭菌时间达到规定的灭菌时间后，培养7天，观察培养基颜色变化。如培养基不变色，判定为灭菌合格；如培养基由紫色变为黄色，判定为灭菌不合格。新的压力蒸汽灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后方可使用。对拟采用的新包装材料、容器、洗涤剂、消毒剂以及其他有关物品，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。3.紫外线消毒效果监测监测科室：全院各科室使用紫外线消毒的区域。监测方法：物理监测法：开启紫外线灯5分钟后，用紫外线强度仪测定紫外线灯表面中心强度，记录结果。化学监测法：采用紫外线强度化学指示卡，在紫外线灯下垂直距离1m处，将指示卡有图案一面朝向光源，照射1分钟后，观察指示卡色块的颜色变化，与标准色块比较，读出照射强度。生物监测法：将紫外线消毒后空气或物体表面上的自然菌作为监测对象，采用平板暴露法进行采样，在紫外线灯开启照射30分钟后，关闭紫外线灯，将平板在37℃培养箱中培养48小时，计数菌落数，计算杀灭率。对新的紫外线灯管，使用前应进行生物监测，合格后方可使用。紫外线灯消毒效果监测频率为每半年一次。标准要求：普通30W直管型紫外线灯，新灯管的辐射强度应≥90μW/cm²，使用中灯管的辐射强度应≥70μW/cm²；30W高强度紫外线新灯管的辐射强度应≥180μW/cm²。（三）医院感染病例监测1.监测科室：全院各科室。2.监测方法：临床医师负责对本科室住院患者和工作人员医院感染病例进行诊断、报告，并配合医院感染管理部门进行调查。医院感染管理部门定期对全院住院患者进行医院感染病例的主动监测，包括查阅病历、监测检验报告、观察患者临床表现等。采用前瞻性监测方法，对新入院患者从入院到出院进行全程跟踪监测，及时发现医院感染病例。3.监测频率：医院感染管理部门每月对全院住院患者进行医院感染发病率的统计分析，每季度对医院感染病例进行综合分析，总结医院感染发生的特点、危险因素等，提出改进措施。（四）医务人员职业暴露监测1.监测科室：全院各科室。2.监测方法：医务人员发生职业暴露后，应及时报告科室负责人，并填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、方式、暴露源情况、损伤部位等信息。医院感染管理部门定期对医务人员职业暴露情况进行汇总分析，了解职业暴露的发生频率、原因、暴露源种类等，评估职业暴露的风险。3.监测频率：每月对医务人员职业暴露情况进行统计，每半年进行一次综合分析。三、监测人员职责（一）医院感染管理部门人员职责1.制定医院卫生监测计划，并组织实施。2.负责监测数据的收集、整理、分析和报告，定期向医院管理层汇报医院卫生监测情况。3.对监测中发现的问题及时进行调查分析，提出改进措施，并跟踪整改效果。4.组织开展医院卫生监测相关知识培训，提高医务人员的监测意识和技能。5.负责与上级卫生行政部门、疾病预防控制机构等相关单位的沟通与协调，及时了解行业最新要求和动态。（二）临床科室医务人员职责1.按照医院卫生监测制度的要求，配合医院感染管理部门做好本科室的各项监测工作，如实提供监测所需的数据和资料。2.严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控措施，防止医院感染的发生。3.及时发现本科室医院感染病例，按照规定及时报告，并积极配合治疗和调查。4.做好本科室医疗器械、设备、环境等的清洁、消毒和维护工作，确保符合卫生标准。（三）检验科人员职责1.按照相关标准和规范，准确及时地完成医院卫生监测样本的检验工作，出具检验报告。2.对检验过程中发现的异常结果及时与医院感染管理部门沟通，协助进行调查分析。3.负责检验设备的日常维护和校准，保证检验结果的准确性和可靠性。（四）后勤保障部门人员职责1.负责医院环境卫生清洁、消毒用品的供应和管理，确保消毒用品的质量和供应及时。2.按照规定对医院的供水、供电、通风、空调等设施设备进行维护和管理，保证设施设备正常运行，符合卫生要求。3.配合医院感染管理部门做好医院卫生监测相关的后勤保障工作。四、监测结果报告与反馈（一）报告程序1.医院感染管理部门定期收集各科室的监测数据，进行汇总分析。2.每月将医院环境卫生监测、医疗器械监测、医院感染病例监测等结果以书面报告的形式上报医院管理层，并抄送相关科室。3.对监测中发现的重大问题或突发情况，应立即报告医院管理层，并同时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。（二）报告内容1.医院卫生监测总体情况，包括各项监测指标的达标率、监测数据的变化趋势等。2.医院感染病例的发生情况，包括感染部位、感染人数、感染发病率等。3.监测中发现的问题及原因分析，提出的改进措施和建议。（三）反馈机制1.医院感染管理部门将监测结果及时反馈给相关科室，针对存在的问题提出整改要求和建议。2.相关科室应根据反馈意见，制定具体的整改措施，并在规定时间内将整改情况上报医院感染管理部门。3.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，不断提高医院卫生管理水平。五、质量控制（一）监测方法的质量控制1.定期对监测人员进行培训，使其熟悉和掌握各种监测方法的操作流程和技术要求，确保监测结果的准确性。2.监测过程中严格按照相关标准和规范进行操作，使用的监测仪器设备应定期校准和维护，保证其性能良好。3.对监测数据进行审核，发现异常数据及时进行复查和核实，确保监测数据的真实性和可靠性。（二）监测人员的质量控制1.对监测人员进行资质审核，确保其具备相应的专业知识和技能。2.定期对监测人员的工作进行考核，包括监测数据的准确性、报告的及时性、对问题的分析处理能力等，对考核不合格的人员进行培训或调整工作岗位。3.鼓励监测人员参加相关的学术交流和培训活动，不断提高业务水平和综合素质。（三）监测记录与档案管理1.建立完善的监测记录制度，对每次监测的时间、地点、人员（监测者与被监测对象）、监测方法、监测结果等信息进行详细记录，确保记录真实、完整、可追溯。2.监测记录应妥善保存，保存期限按照相关法律法规和医院管理要求执行，一般不少于[具体年限]年。3.建立监测档案，将监测计划、监测报告、整改记录等资料进行分类归档管理，便于查阅和分析总结医院卫生监测工作情况。六、奖惩措施（一）奖励1.对在医院卫生监测