院内环境卫生学监测制度

PAGE院内环境卫生学监测制度一、总则1.目的为加强我院环境卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准制定，旨在规范我院环境卫生学监测工作，确保医院环境符合卫生标准，为患者和医务人员提供安全、清洁的诊疗环境。2.适用范围本制度适用于我院各临床科室、医技科室、行政后勤科室、门诊、病房、手术室、供应室、产房、新生儿室、重症监护病房等所有区域的环境卫生学监测。3.职责分工医院感染管理部门负责制定全院环境卫生学监测计划，并组织实施和监督。定期对监测数据进行分析、总结，向医院管理层汇报监测结果及存在的问题，并提出改进建议。对全院环境卫生学监测工作进行技术指导，培训相关工作人员，提高监测技术水平。临床科室负责本科室环境卫生的日常清洁、消毒工作，配合医院感染管理部门开展监测工作。安排专人负责本科室监测样本的采集、送检，并确保样本的真实性和准确性。根据监测结果，及时整改本科室环境卫生存在的问题，落实感染控制措施。医技科室按照医院感染管理部门的要求，负责本科室相关区域的环境卫生学监测工作，如检验科、放射科、功能检查科等。对本科室使用的仪器设备、诊疗用品等进行清洁、消毒，并配合做好相关监测工作。后勤保障部门负责全院公共区域的环境卫生清洁、消毒工作，包括走廊、楼梯、电梯、卫生间等。提供环境卫生学监测所需的物资、设备，确保监测工作的顺利开展。对医院污水处理系统进行定期维护和监测，确保污水达标排放。二、监测内容与方法1.空气监测监测区域：手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、导管室、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门。监测方法：采用平板暴露法或空气采样器法。平板暴露法是将普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检培养；空气采样器法是按照仪器使用说明书操作，采集一定体积的空气样本送检培养。监测频率：重点部门每月监测1次，洁净手术部（室）及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测。标准要求：洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数应符合GB50333的要求；非洁净手术部（室）、产房、导管室、血液病病区、烧伤病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、消毒供应中心的无菌区和清洁区，空气中的细菌菌落总数≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心的清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房，空气中的细菌菌落总数≤4CFU/（15分钟·直径9cm平皿）。2.物体表面监测监测区域：医院所有诊疗设备、医疗器械、家具表面、门把手、水龙头等。监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。监测频率：重点部门每周监测1次，其他科室每月监测1次。标准要求：医疗机构各类环境物体表面的细菌菌落总数应符合WS/T512的要求。其中，Ⅰ类环境（洁净手术部）物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²；Ⅱ类环境（重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心、烧伤病房等）物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²；Ⅲ类环境（儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房）物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²；Ⅳ类环境（传染病科及病房）物体表面细菌菌落总数≤15CFU/cm²。3.医务人员手监测：监测区域：医院所有医务人员的手。监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm²，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。监测频率：医务人员在接触患者、从事医疗活动前、后应进行手卫生监测。重点部门医务人员每月监测1次，其他科室医务人员每季度监测1次。标准要求：卫生手消毒后医务人员手表面的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²；外科手消毒后医务人员手表面的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。4.医疗用水监测监测区域：医院供应的各类医疗用水，如透析用水、内镜清洗用水、口腔科诊疗用水、检验科清洗用水等。监测方法：按照相关标准的采样方法采集水样，检测指标包括细菌总数、化学污染物、微生物限度等。具体检测方法依据《生活饮用水卫生标准》（GB5749）、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌用水的质量要求》（WS310.2）等标准执行。监测频率：透析用水每周监测1次，其他医疗用水每季度监测1次。新建或改建的供水系统在启用前应进行监测，日常运行中如发现水质异常应及时增加监测频率。标准要求：透析用水细菌总数不得超过200CFU/mL，化学污染物及微生物限度应符合相关标准要求。其他医疗用水的细菌总数、化学污染物等指标应符合相应的卫生标准，以确保医疗用水安全，防止因水质问题引发医院感染。三、监测样本采集与送检1.样本采集要求采样人员应经过专业培训，熟悉采样方法和流程，严格遵守无菌操作原则，确保采样过程无污染。采样时间应选择在消毒处理后或医疗活动开展前进行，避免在消毒后立即采样导致假阴性结果，也不应在医疗活动频繁时段采样影响结果准确性。采样部位应准确，按照不同监测项目的要求，选取具有代表性的监测区域进行采样。如空气采样应在规定的采样点暴露；物体表面采样应在被检物体表面的关键部位进行；手采样应规范操作确保覆盖双手的关键区域。采样数量应符合标准要求，确保检测结果具有可靠性。如空气监测平板暴露法至少采集3个样本，物体表面和手监测每个采样部位应采集足够的样本量以满足检测分析。2.样本送检要求采集后的样本应立即送检，避免长时间存放导致微生物生长繁殖或死亡，影响检测结果。样本送检过程中应妥善保存，防止污染和损坏。如空气采样平板应保持密封，手采样棉拭子应放入装有采样液的试管中并密封好，防止采样液泄漏。填写完整、准确的送检单，注明科室、采样时间、采样部位、监测项目等信息，确保实验室能够准确识别样本来源和检测要求。四、监测结果报告与分析1.结果报告医院感染管理部门收到监测报告后，应及时对结果进行审核。如发现数据异常或不符合标准要求，应立即与检验科沟通核实情况。对于合格的监测结果，应定期进行汇总整理，形成月度、季度、年度监测报告。报告内容包括监测科室、监测项目、监测结果、合格情况等信息，以表格和文字相结合的形式呈现。对于不合格的监测结果，应及时向相关科室发出书面通知，告知监测结果及存在的问题，并要求科室限期整改。通知中应明确整改要求和期限，督促科室采取有效措施解决问题。2.结果分析医院感染管理部门定期对监测结果进行分析，绘制趋势图、柱状图等图表，直观展示不同科室、不同监测项目的结果变化趋势。分析监测结果与医院感染发生情况的相关性，寻找可能存在的感染危险因素。如某科室空气监测结果连续多次不合格，同时该科室医院感染发生率较高，应重点分析空气因素与感染发生的关系，排查是否存在通风不良、消毒措施不当等问题。结合医院的诊疗活动、环境卫生管理措施等情况，综合分析监测结果异常的原因。例如，在某时间段内物体表面监测结果不合格率上升，可能与近期使用的清洁消毒用品更换、人员流动增加导致清洁不到位等因素有关。五、质量控制1.监测人员培训定期组织监测人员参加专业培训，培训内容包括环境卫生学监测的法律法规、标准规范、采样方法、检测技术、结果分析等方面。邀请行业专家进行讲座，分享最新的监测技术和经验，提高监测人员的专业水平。开展内部培训与交流活动，由经验丰富的监测人员对新入职人员进行带教，分享实际工作中的技巧和注意事项，确保监测人员熟练掌握监测技能。2.监测设备校准与维护定期对监测设备进行校准，确保设备的准确性和可靠性。如空气采样器、培养箱、显微镜等设备应按照规定的时间间隔进行校准，并记录校准结果。建立监测设备维护档案，详细记录设备的维护情况，包括维护时间、维护内容、维修记录等。定期对设备进行检查、清洁、保养，及时更换损坏的部件，保证设备正常运行。在使用监测设备前，操作人员应进行设备性能检查，确保设备处于良好的工作状态。如发现设备异常，应立即停止使用，并及时联系设备维修人员进行维修。3.实验室质量控制实验室应参加外部质量评价活动，定期将检测结果与其他实验室进行比对，验证实验室检测结果的准确性和可靠性。建立实验室内部质量控制体系，制定质量控制标准和操作规程。如定期进行空白对照试验、标准菌株验证试验等，对检测过程进行全程监控，确保检测结果的质量。加强实验室人员的质量意识培训，提高其对质量控制重要性的认识，严格按照质量控制要求开展检测工作，减少误差和错误。六、整改措施1.针对监测结果不合格的整改相关科室接到不合格监测结果通知后，应立即组织人员分析原因，制定针对性的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改时间和具体整改方法。如空气监测不合格一般应检查通风系统是否正常运行，加强空气消毒措施，增加消毒频次或更换消毒方法等；物体表面监测不合格应强化清洁消毒工作，规范清洁流程，选用合适的清洁消毒用品等；手卫生监测不合格应加强医务人员手卫生培训，监督手卫生执行情况，增加手卫生设施配备等。整改完成后，科室应及时向医院感染管理部门提交整改报告，包括整改过程、整改效果验证等内容。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决，监测结果符合标准要求。2.持续改进措施医院感染管理部门定期对全院环境卫生学监测结果进行总结分析，针对存在的共性问题和反复出现的不合格情况，组织相关科室共同讨论，制定持续改进措施。持续改进措施应涵盖医院环境卫生管理的各个环节，如完善环境卫生管理制度、优化清洁消毒流程、加强人员培训、改进设施设备等。通过不断优化管