卫生院双控管理制度

PAGE卫生院双控管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院安全风险管控，有效预防和减少各类安全事故的发生，保障医疗服务的正常运行，保护患者、医护人员及其他人员的生命财产安全，依据国家相关法律法规和行业标准，结合卫生院实际情况，制定本双控管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位及所有涉及卫生院运行的相关活动，包括医疗服务、后勤保障、药品管理、设备运行等。（三）基本原则1.预防为主通过对安全风险的全面识别、评估和控制，采取有效的预防措施，消除或降低风险发生的可能性及其危害程度。2.全员参与强调全体员工在安全风险管控中的责任和作用，鼓励员工积极参与风险识别、评估和控制工作，形成全员参与、共同管理的良好氛围。3.动态管理安全风险是动态变化的，应根据卫生院内外部环境的变化、业务发展、新技术应用等情况，及时调整风险管控措施，确保风险始终处于可控状态。4.科学规范运用科学的方法和手段，对安全风险进行识别、评估和控制，严格遵循相关法律法规和行业标准，确保制度的科学性、规范性和有效性。二、安全风险识别（一）识别范围1.医疗安全风险医疗技术风险：如手术风险、特殊检查和治疗风险等。医疗护理风险：包括护理差错、输血输液反应、跌倒坠床等。医院感染风险：各类病原体传播导致的感染风险。2.药品安全风险药品采购风险：假药、劣药流入的风险。药品储存风险：药品变质、过期失效等。药品使用风险：用药错误、药物不良反应等。3.设备安全风险医疗设备故障风险：影响正常医疗诊断和治疗。设备操作风险：操作人员误操作导致的安全事故。设备维护保养风险：维护不及时影响设备性能和使用寿命。4.后勤保障风险水电气供应风险：停水、停电、停气影响正常医疗秩序。消防安全风险：火灾隐患、消防设施故障等。食品安全风险：食堂食品卫生不达标等。5.信息安全风险患者信息泄露风险：因信息系统漏洞或人员违规操作导致患者信息被非法获取。网络安全风险：遭受网络攻击、数据丢失或损坏等。（二）识别方法1.工作危害分析法（JHA）针对具体的工作任务，识别每一步骤可能存在的风险。例如，在手术操作过程中，对手术准备、切开、止血、缝合等各个环节进行逐一分析。2.安全检查表法（SCL）依据相关法律法规、行业标准和卫生院实际情况，制定详细的安全检查表。定期对各科室、各区域进行检查，发现潜在风险。如对药房药品储存条件进行检查，核对温度、湿度、药品摆放等是否符合要求。3.故障模式与影响分析（FMEA）主要用于分析设备可能出现的故障模式及其对系统或人员的影响。以某大型医疗设备为例，分析其可能出现的故障类型，如部件损坏、软件故障等，以及这些故障可能导致的医疗事故或设备损坏后果。4.事件树分析法（ETA）从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各种可能的结果，从而识别风险。例如，以火灾事件为例，分析火灾发生后可能引发的人员伤亡、财产损失、医院运营中断等一系列后果。（三）识别流程1.成立识别小组由卫生院各相关部门负责人、安全管理人员、医护骨干等组成风险识别小组，明确各成员职责。2.收集信息通过查阅资料、现场观察、人员访谈、数据分析等方式，收集与安全风险相关的信息。例如，收集近期医疗纠纷案例，分析其中存在的医疗安全风险因素。3.开展识别工作按照识别方法，对卫生院各个领域进行全面、细致的风险识别。识别过程中要充分考虑不同工作场景、不同人员行为等因素。4.记录风险信息将识别出的风险详细记录，包括风险名称、所在部门、可能导致的后果、风险类别等信息，形成风险识别清单。三、安全风险评估（一）评估标准1.风险发生的可能性（L）根据历史数据、行业经验、现场状况等因素，将风险发生的可能性分为以下等级：极高（L=5）：在现有条件下，风险几乎肯定会发生。高（L=4）：风险发生的可能性很大。中等（L=3）：风险可能发生。低（L=2）：风险发生的可能性较小。极低（L=1）：风险几乎不可能发生。2.风险后果的严重性（S）依据风险可能导致的人员伤亡、财产损失、医院声誉损害、医疗服务中断等后果，将严重性分为以下等级：灾难性（S=5）：造成重大人员伤亡或巨大财产损失，严重影响医院正常运营。重大（S=4）：导致人员重伤、较大财产损失或对医院声誉有较大负面影响。较大（S=3）：造成人员轻伤、一定财产损失或对医院局部运营产生影响。一般（S=2）：导致轻微人员伤害或较小财产损失。轻微（S=1）：对人员和财产基本无影响。3.风险值（R）风险值（R）=可能性（L）×严重性（S）。根据风险值大小，将风险分为以下等级：重大风险（R≥15）较大风险（9≤R＜15）一般风险（4≤R＜9）低风险（R＜4）（二）评估方法1.定性评估由风险识别小组成员根据经验和判断，对风险发生的可能性和后果的严重性进行定性描述，确定风险等级。这种方法简便易行，但主观性较强。2.半定量评估在定性评估的基础上，对风险发生的可能性和后果的严重性赋予一定的数值范围，通过计算风险值来确定风险等级。例如，对可能性和严重性分别设定15的评分标准，计算风险值后对照风险等级标准进行评估。3.定量评估运用数学模型和统计分析方法，对风险发生的可能性和后果的严重性进行量化计算，得出准确的风险值和风险等级。这种方法较为科学准确，但需要大量的数据支持和专业的分析工具。（三）评估流程1.准备评估资料收集风险识别清单、相关法律法规、行业标准、历史数据等评估所需资料。2.确定评估人员根据风险涉及的领域和专业，选择具有相应知识和经验的人员组成评估小组。3.开展评估工作评估人员按照评估标准和方法，对识别出的风险逐一进行评估，确定风险发生的可能性、后果的严重性及风险值。4.编制评估报告将评估结果整理成报告，包括风险清单、风险等级、评估依据、风险分析等内容。评估报告应客观、准确、清晰，为风险控制提供依据。四、安全风险控制（一）风险控制策略1.风险规避对于风险值极高、无法有效控制且可能导致严重后果的风险，采取停止相关活动、更换工作方式等措施，避免风险发生。例如，对于存在严重安全隐患且无法整改的老旧医疗设备，应停止使用，进行报废处理。2.风险降低通过采取技术措施、管理措施、培训教育等手段，降低风险发生的可能性或减轻其后果的严重性。如加强医疗设备的维护保养，降低设备故障风险；对医护人员进行操作技能培训，减少医疗护理差错。3.风险转移将风险转移给其他方，如购买保险、签订合同等方式。例如，为医疗设备购买财产保险，将设备因意外损坏导致的经济损失风险转移给保险公司。4.风险接受对于风险值较低、采取控制措施成本过高或难以控制的风险，在经过充分评估和审批后，可选择接受风险，但要密切关注风险变化情况。如一些非关键区域的小概率安全风险，可在定期监测的基础上予以接受。（二）控制措施制定1.针对医疗安全风险的控制措施完善医疗质量管理体系，加强医疗技术准入管理，定期对医疗技术进行评估和审核。加强护理人员培训，规范护理操作流程，落实患者安全管理制度，如跌倒坠床防范措施、输血输液查对制度等。强化医院感染防控措施，严格执行消毒隔离制度，加强医务人员手卫生管理，规范医疗废物处置。2.针对药品安全风险的控制措施建立严格的药品采购渠道审核机制，选择信誉良好、资质齐全的药品供应商。按照药品储存要求，配备合适的储存设施设备，定期检查药品质量，及时清理过期失效药品。加强药学服务，开展用药咨询、用药监测等工作，规范处方审核和调剂流程，减少用药错误。3.针对设备安全风险的控制措施制定设备操作规程和维护保养计划，定期对设备进行巡检、维护和校准，确保设备正常运行。加强设备操作人员培训，提高其操作技能和安全意识，严格遵守操作规程。建立设备应急处置预案，及时处理设备突发故障，保障医疗工作不受影响。4.针对后勤保障风险的控制措施与水电气供应部门签订保障协议，建立应急抢修机制，定期对相关设施设备进行检查维护。加强消防安全管理，完善消防设施设备，开展消防安全培训和演练，提高员工消防安全意识和应急处置能力。严格把控食堂食品安全，加强食品采购、加工、储存等环节的管理，确保食品卫生安全。5.针对信息安全风险的控制措施建立健全信息安全管理制度，加强信息系统安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备。规范信息系统操作流程，加强用户权限管理，定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复。加强员工信息安全培训，提高其保密意识，防止患者信息泄露。（三）控制措施实施1.明确责任部门和责任人根据控制措施的内容，确定具体的责任部门和责任人，确保每项措施都有专人负责落实。2.制定实施计划责任部门和责任人根据控制措施要求，制定详细的实施计划，明确实施步骤、时间节点和预期目标。3.组织实施按照实施计划，有序推进控制措施的实施。在实施过程中，要加强监督检查，及时发现问题并进行整改。4.效果评估控制措施实施一段时间后，对其效果进行评估。评估内容包括风险是否得到有效控制、是否达到预期目标等。根据评估结果，对控制措施进行调整和完善。五、监督与检查（一）监督检查机制1.内部监督成立卫生院内部安全管理监督小组，定期对各科室双控管理制度的执行情况进行检查。各科室负责人负责对本科室风险管控工作进行日常监督，及时发现和纠正存在的问题。2.外部监督主动接受卫生行政部门、行业监管机构等的监督检查，积极配合相关部门的工作，及时整改检查中发现的问题。（二）检查内容1.制度执行情况检查各科室是否按照双控管理制度的要求，开展风险识别、评估和控制工作，各项工作记录是否完整、准确。2.风险管控措施落实情况查看针对不同风险制定的控制措施是否得到有效执行，如医疗设备是否按时维护保养、药品储存条件是否符合要求等。3.人员培训情况检查员工是否接受了相关的安全风险管控培训，是否具备相应的风险意识和操作技能。（三）检查频率1.定期检查卫生院内部安全管理监督小组每月至少进行一次全面检查，各科室每周进行一次自查。2.专项检查针对重点领域、关键环节或发生安全事故后，及时开展专项检查，深入排查风险隐患。（四）检查结果处理1.对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，明确整改要求和期限责任部门和责任人要认真落实整改措施，按时完成整改任务。2.对整改不力的部门和个人，进行严肃批评教育，并追究相关责任将整改情况与绩效考核挂钩，确保双控管理制度的有效执行。六、培训与教育（一）培训目标提高全体员工的安全风险意识，使其熟悉双控管理制度的内容和要求，掌握风险识别、评估和控制的方法和技能，能够自觉遵守相关规定，有效防范安全事故的发生。（二）培训对象卫生院全体员工，包括医护人员、管理人员、后勤保障人员等。（三）培训内容1.双控管理制度解读详细讲解双控管理制度的目的、适用范围、基本原则、工作流程等内容，使员工了解制度的整体框架和要求。2.安全风险识别方法介绍常见的风险识别方法，如工作危害分析法、安全检查表法等，并通过实际案例进行演示，让员工掌握如何识别工作中的安全风险。3.安全风险评估标准与方法讲解风险评估的标准，包括可能性、严重性的分级及风险值的计算方法，教授员工如何运用评估方法对风险进行准确评估。4.安全风险控制措施针对不同类型的安全风险，介绍相应的控制策略和具体控制措施，使员工明白如何采取有效的措施降低风险。5.应急处置知识培训各类安全事故的应急处置方法，如火灾、医疗纠纷、设备故障等，提高员工的应急反应能力和自救互救技能。（四）培训方式1.集中培训定期组织全体员工参加集中培训，邀请专家进行授课，系统讲解双控管理知识。2.现场培训结合实际工作场景，在现场对员工进行操作技能培训和风险防控指导，增强培训的针对性和实用性。3.网络培训利用网络平台，发布双控管理相关的学习资料和视频课程，方便员工随时进行学习。4.案例分析培训选取典型的安全事故案例，组织员工进行分析讨论，从中吸取教训，提高风险意识和防范能力。（五）培训计划制定根据卫生院的实际情况和员工的培训需求，制定年度培训计划。培训计划应明确培训内容、培训时间、培训方式、培训师资等信息，并确保培训计划的有效实施。七、应急管理（一）应急预案制定1.综合应急预案针对卫生院可能面临的各类突发事件，如火灾、地震、重大医疗事故等，制定综合应急预案，明确应急组织机构、应急响应程序、应急处置措施等内容。2.专项应急预案根据不同类型的安全事故，制定专项应急预案，如医疗纠纷应急预案、药品不良反应应急预案、设备突发故障应急预案等。专项应急预案应更加