乡镇卫生院内部监督制度

PAGE乡镇卫生院内部监督制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护广大患者的合法权益，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本内部监督制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员，包括管理人员、医护人员、后勤人员等，以及卫生院的各项业务活动和管理工作。（三）基本原则1.合法性原则：内部监督制度的制定和实施必须符合国家法律法规和医疗卫生行业标准的要求，确保卫生院的各项工作在合法合规的轨道上运行。2.全面性原则：内部监督应涵盖卫生院工作的各个方面，包括医疗质量、财务管理、药品管理、人员管理、设备管理等，不留监督死角。3.制衡性原则：通过合理设置监督岗位和职责，形成相互制约、相互监督的工作机制，防止权力滥用和腐败行为的发生。4.有效性原则：内部监督制度应具有可操作性和实效性，能够及时发现问题、纠正偏差，有效防范风险，促进卫生院的健康发展。二、监督机构及职责（一）内部监督领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的内部监督领导小组。领导小组负责全面领导和组织实施卫生院的内部监督工作，研究制定内部监督制度和工作计划，协调解决监督工作中的重大问题。（二）纪检监察部门设立纪检监察岗位，配备专职纪检监察人员。纪检监察部门负责对卫生院工作人员遵守法律法规和规章制度的情况进行监督检查，受理对违规违纪行为的举报和投诉，开展廉政教育和行风建设工作。（三）审计部门设立审计岗位，配备专职审计人员。审计部门负责对卫生院的财务收支、经济活动、内部控制等进行审计监督，检查财务账目和相关资料的真实性、合法性和完整性，提出审计意见和建议。（四）各职能科室各职能科室按照各自的职责分工，负责对本科室业务范围内的工作进行自我监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，并向内部监督领导小组报告。三、监督内容（一）医疗质量监督1.医疗行为规范检查医护人员是否严格遵守诊疗规范和操作规程，有无违规操作、误诊误治等行为。监督病历书写质量，包括病历的完整性、准确性、及时性等，确保病历能够真实反映患者的病情和诊疗过程。2.医疗安全管理检查医疗设备的使用、维护和管理情况，确保设备正常运行，保障医疗安全。监督药品的采购、储存、使用和管理，防止药品不良反应的发生，确保用药安全。加强对医院感染防控工作的监督，检查消毒隔离措施的落实情况，防止医院感染的暴发流行。3.医疗服务质量开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务质量、服务态度、就医环境等方面的评价和意见，及时发现和解决存在的问题。监督医疗服务价格执行情况，确保收费合理、透明，杜绝乱收费现象。（二）财务管理监督1.财务制度执行检查财务管理制度的执行情况，包括财务审批流程、会计核算、财务报表编制等，确保财务工作规范有序。监督预算编制和执行情况，检查预算的合理性和严肃性，防止预算执行过程中的随意调整和浪费现象。2.资金管理审查资金的收支情况，检查资金来源和使用的合法性、合规性，防止资金挪用、截留等问题的发生。加强对专项资金的管理和监督，确保专项资金专款专用，发挥应有的效益。3.资产管理监督固定资产的购置、验收、登记、保管、使用、处置等环节，确保固定资产账实相符，防止资产流失。检查流动资产的管理情况，包括库存现金、银行存款、应收账款、存货等，确保资产安全。（三）药品管理监督1.药品采购检查药品采购渠道是否合法，采购程序是否规范，有无违规采购、收受回扣等行为。监督药品采购计划的制定和执行情况，确保药品供应的及时性和合理性。2.药品储存检查药品储存条件是否符合要求，药品的分类存放、温湿度控制、有效期管理等是否规范，防止药品变质、失效。监督药品库存盘点情况，确保账实相符，防止药品丢失、被盗。3.药品使用检查医护人员是否按照药品说明书和诊疗规范合理用药，有无滥用药物、开大处方等行为。监督药品不良反应监测和报告制度的执行情况，及时发现和处理药品不良反应事件。（四）人员管理监督1.人员招聘与任用检查人员招聘程序是否公正、公平、公开，有无违规操作、暗箱操作等行为。监督人员任用情况，检查是否按照岗位要求和任职条件进行选拔任用，有无任人唯亲、违规提拔等问题。2.绩效考核与薪酬管理审查绩效考核制度的执行情况，检查考核指标的设定是否合理，考核过程是否公正、透明，考核结果是否与薪酬待遇、晋升晋级等挂钩。监督薪酬分配情况，确保薪酬发放公平合理，杜绝平均主义和不合理的薪酬差距。3.人员培训与继续教育检查人员培训计划的制定和执行情况，确保医护人员能够及时接受专业培训和继续教育，提高业务水平和综合素质。监督培训效果评估情况，检查培训是否达到预期目标，是否能够有效提升医护人员的工作能力。（五）设备管理监督1.设备采购检查设备采购程序是否规范，采购过程是否公开透明，有无违规采购、收受回扣等行为。监督设备采购合同的签订和执行情况，确保合同条款符合法律法规和卫生院的利益要求。2.设备验收与安装调试检查设备验收程序是否严格，验收标准是否明确，验收报告是否真实、完整。监督设备安装调试情况，确保设备能够正常运行，达到预期的技术指标和性能要求。3.设备使用与维护检查设备使用管理制度的执行情况，包括设备操作规程、使用记录、维护保养记录等，确保设备的安全使用和正常运行。监督设备维护保养计划的制定和执行情况，定期对设备进行检查、维修和保养，延长设备使用寿命。4.设备报废与处置审查设备报废程序是否合规，报废鉴定是否准确，报废资产的处置是否符合规定。监督设备报废资产的回收和处理情况，防止国有资产流失。四、监督方式（一）日常监督各职能科室按照职责分工，对本科室业务范围内的工作进行日常检查和监督，及时发现和纠正存在的问题，并做好记录。（二）定期检查内部监督领导小组定期组织对卫生院的各项工作进行全面检查，检查内容包括医疗质量、财务管理、药品管理、人员管理、设备管理等方面。定期检查可以采取专项检查、综合检查等方式进行。（三）不定期抽查内部监督领导小组不定期对卫生院的重点部门、重点岗位、重点环节进行抽查，及时发现和解决存在的问题，防范风险。（四）投诉举报处理设立投诉举报电话和邮箱，接受患者、职工和社会各界的投诉举报。对投诉举报事项进行及时调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（五）审计监督审计部门定期对卫生院的财务收支、经济活动、内部控制等进行审计监督，出具审计报告，提出审计意见和建议。五、问题发现与处理（一）问题发现1.通过日常监督、定期检查、不定期抽查等方式，及时发现卫生院工作中存在的问题。2.受理投诉举报，对反映的问题进行认真调查核实。3.利用信息化手段，对医疗数据、财务数据等进行分析，发现潜在的问题和风险。（二）问题分类根据问题的性质、严重程度和影响范围，对发现的问题进行分类，一般分为轻微问题、一般问题和严重问题。（三）问题处理1.轻微问题对于发现的轻微问题，由责任科室立即进行整改，并将整改情况报告内部监督领导小组。内部监督领导小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。2.一般问题对于一般问题，内部监督领导小组下达整改通知书，要求责任科室制定整改方案，明确整改措施、整改期限和责任人，并在规定期限内完成整改。整改完成后，责任科室提交整改报告，内部监督领导小组组织验收，验收合格后方可销号。3.严重问题对于严重问题，内部监督领导小组立即启动调查程序，深入了解问题的原因和背景，严肃追究相关人员的责任。根据调查结果，制定相应的整改措施，完善相关制度和流程，防止类似问题再次发生。（四）结果运用1.将内部监督结果与科室和个人的绩效考核、评先评优、晋升晋级等挂钩，对监督结果优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行批评教育、扣发绩效奖金等处理。2.针对内部监督中发现的普遍性、倾向性问题，及时总结经验教训，完善相关制度和流程，加强内部控制，提高卫生院的管理水平。六、信息沟通与反馈（一）信息收集1.各职能科室定期向内部监督领导小组报送本科室的工作情况、存在的问题及整改措施等信息。2.通过投诉举报电话、邮箱、意见箱等渠道，收集患者、职工和社会各界的意见和建议。3.利用信息化系统，实时收集医疗数据、财务数据、药品管理数据等相关信息，为内部监督提供数据支持。（二）信息分析内部监督领导小组对收集到的信息进行分析研究，找出存在的问题和潜在的风险，提出改进措施和建议。（三）信息反馈1.将内部监督结果及时反馈给相关科室和个人，要求其针对存在的问题进行整改，并定期报告整改情况。2.对患者、职工和社会各界的投诉举报和意见建议进行及时回复，反馈处理结果，做到事事有回音，件件有着落。七、培训与教育（一）培训目标通过开展内部监督培训与教育，提高全体工作人员对内部监督工作的认识和重视程度，增强法律意识、责任意识和风险意识，掌握内部监督的方法和技巧，提高内部监督工作的水平和效果。（二）培训内容1.法律法规和规章制度培训，包括国家医疗卫生法律法规、卫生院内部管理制度等。2.内部监督业务知识培训，如医疗质量监督、财务管理监督、药品管理监督、人员管理监督、设备管理监督等方面的知识和技能。3.职业道德和廉政教育，培养工作人员的职业道德素养和廉洁自律意识。（三）培训方式1.定期组织内部培训，邀请专家学者、业务骨干等进行授课，讲解相关法律法规和业务知识。2.开展专题讲座和研讨交流活动，针对内部监督工作中的热点难点问题进行