卫生院病历保存制度

PAGE卫生院病历保存制度一、总则1.目的为加强卫生院病历管理，确保病历资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、护理单元及相关工作人员在医疗活动中形成的病历资料的保存与管理。3.定义本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历的分类与编号1.病历分类门（急）诊病历：包括初诊病历、复诊病历、急诊病历等。住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.病历编号病历应具有唯一的编号，编号应遵循连续性、系统性、准确性的原则。门（急）诊病历编号由挂号系统自动生成，住院病历编号由医院信息系统（HIS）统一分配。病历编号应妥善保存，以便于查询和管理。三、病历的书写与审核1.书写要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员应使用蓝黑墨水、碳素墨水、中性笔或电子病历系统进行书写，不得使用铅笔、红墨水、纯蓝墨水等易褪色的书写材料。病历书写应按照规定的格式和内容要求进行，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.审核制度科室应建立病历审核制度,由上级医师或科主任负责对下级医师书写的病历进行审核。审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等，发现问题应及时提出修改意见，并督促医师进行修改。医师应认真对待审核意见，及时修改病历，并将修改情况反馈给审核医师。病历审核应做好记录，记录内容包括审核日期、审核医师、病历号、审核意见、修改情况等。四、病历的收集与整理1.收集要求医务人员应在患者诊疗活动结束后及时将病历资料整理齐全，并按照规定的时间和流程提交给科室病历管理人员。门（急）诊病历应在患者就诊结束后及时回收，住院病历应在患者出院后24小时内由病房护士整理并提交给科室病历管理人员。病历资料应包括纸质病历和电子病历，纸质病历和电子病历应保持一致。2.整理方法科室病历管理人员应按照病历的分类和编号顺序对病历资料进行整理，确保病历资料的完整性和准确性。整理后的病历应装订成册，住院病历应按照住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等顺序排列。病历资料应使用专用的病历夹或病历袋进行存放，并在病历夹或病历袋上标明病历号、患者姓名、科室、住院日期等信息。五、病历档案室的管理1.档案室设置卫生院应设立专门的病历档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火设备、防潮设备、防虫设备、防盗设备等，确保病历资料的安全保存。病历档案室应保持清洁、整齐、通风良好，温度、湿度应符合档案保管要求。2.档案管理人员职责病历档案室管理人员应具备档案管理专业知识和技能，熟悉病历管理工作流程，负责病历资料的接收、整理、归档、保管、查阅、借阅等工作。档案管理人员应严格遵守档案管理规章制度，保守档案机密，不得擅自泄露病历资料内容。档案管理人员应定期对病历档案进行检查和清点，确保病历资料的完整性和安全性。发现病历资料损坏、丢失等情况应及时报告，并采取相应的措施进行处理。3.病历归档科室病历管理人员应在病历资料整理齐全后及时将病历提交给病历档案室管理人员，病历档案室管理人员应按照规定的归档程序进行归档。归档病历应按照病历号顺序排列，装入档案盒或档案袋，并在档案盒或档案袋上标明病历号、患者姓名、科室、住院日期等信息。病历档案室管理人员应建立病历归档登记本，记录病历的归档日期、病历号、患者姓名、科室、住院日期等信息，以便于查询和管理。六、病历的保存期限1.门（急）诊病历门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2.住院病历住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。3.特殊病历涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应按照相关法律法规的要求进行永久保存。七、病历的查阅与借阅1.查阅规定医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病历档案室查阅。查阅病历应在病历档案室进行，查阅人员不得擅自将病历带出档案室。查阅人员应爱护病历资料，不得在病历上涂改、标记、污损、撕毁等。查阅病历应做好记录，记录内容包括查阅日期、查阅人员姓名、科室、病历号、查阅目的等。2.借阅规定医疗机构外部人员因司法、行政等工作需要借阅病历的，应按照相关法律法规的要求办理借阅手续。借阅病历应填写病历借阅申请表，经医疗机构医务科或分管领导批准后，到病历档案室办理借阅手续。借阅病历应使用专用的病历借阅登记本进行登记，登记内容包括借阅日期、借阅人员姓名、工作单位、病历号、借阅期限等。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延期借阅，应办理延期手续。借阅人员应妥善保管借阅的病历资料，不得转借他人，不得擅自复印、拍照、录像等。借阅人员归还借病历资料时，病历档案室管理人员应认真核对病历资料的完整性和准确性，如有损坏、丢失等情况，应及时报告，并按照相关规定进行处理。八、病历的复印与复制1.复印规定患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因医疗纠纷、医疗事故、保险理赔等需要复印病历的，应填写病历复印申请表，经医疗机构医务科或分管领导批准后，到病历档案室办理复印手续。复印病历应按照《医疗机构病历管理规定》的要求进行，复印内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。病历档案室管理人员应按照规定的格式和内容要求进行复印，并在复印病历上加盖医疗机构病历复印专用章。复印病历应做好记录，记录内容包括复印日期、复印人员姓名、病历号、复印内容、申请人姓名、与患者关系等。2.复制规定除上述复印规定的情况外，其他单位或个人因特殊需要复制病历的，应按照相关法律法规的要求办理复制手续。复制病历应使用电子病历系统进行复制，并确保复制内容的完整性和准确性。复制病历应做好记录，记录内容包括复制日期、复制人员姓名、病历号、复制内容、申请人姓名、与患者关系等。九、病历的保密与安全1.保密制度卫生院全体工作人员应严格遵守病历保密制度，不得擅自泄露患者病历资料内容。因医疗、教学、科研等工作需要使用患者病历资料的，应严格按照规定的程序进行审批，并采取必要的保密措施。严禁将患者病历资料用于非医疗、教学、科研等目的，不得出售、转让、赠送患者病历资料。2.安全措施病历档案室应加强安全管理，采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，确保病历资料的安全保存。病历资料应定期进行备份，备份数据应妥善保存，防止数据丢失。病历档案室管理人员应定期对病历档案进行检查和清点，发现问题应及时报告，并采取相应的措施进行处理。十、病历的销毁1.销毁条件病历资料超过保存期限或因其他原因需要销毁的，应按照相关规定进行销毁。2.销毁程序病历档案室管理人员应定期对超过保存期限的病历资料进行清理，提出销毁意见，并填写病历销毁申请表。病历销毁申请表应经医疗机构医务科或分管领导批准后，方可进行销毁。病历销毁应在医疗机构纪检监察部门的监督下进行，采用粉碎、焚烧等方式进行销毁，并做好销毁记录。销毁记录应包括销毁日期、病历号、患者姓名、科室、住院日期、销毁方式等信息。十一、监督与考核1.监督检查卫生院应建立病历管理监督检查制度，定期对病历管理工作进行监督检查，发现问题应及时督促整改。监督检查内容包括病历的书写质量、收集整理情况、归档保管情况、查阅借阅情况、复印复制情况、保密安全情况等。监督检查可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行。2.考核评价卫生院应建立病历