卫生部病历管理制度

PAGE卫生部病历管理制度一、总则（一）目的为加强病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本病历管理制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的病历资料管理。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历记录应准确、客观、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密性原则：保护患者隐私，对病历资料严格保密，防止泄露。4.完整性原则：病历应包含患者基本信息、诊疗经过、检查检验结果、医嘱等完整内容。二、病历的书写与管理（一）病历书写要求1.书写规范：医务人员应按照卫生部规定的病历书写规范进行书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.内容完整：病历应涵盖患者从入院到出院的全过程信息，包括病史、症状、体征、诊断、治疗措施及效果评估等。3.及时书写：病历应在规定时间内完成，急诊病历应在接诊后及时书写，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。4.签名规范：病历书写完成后，书写者应签全名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（二）病历审核与修改1.审核制度：医疗机构应建立病历审核制度，上级医师应及时审核下级医师书写的病历，发现问题及时纠正。2.修改要求：病历如需修改，应在原记录处划双线，注明修改日期，修改人签名。严禁刮、擦、涂、粘等方式掩盖或去除原来的字迹。（三）病历保管1.纸质病历保管：医疗机构应设置专门的病历档案室或病历专柜，妥善保管纸质病历。病历应按年度、科室分类存放，便于查阅。2.电子病历保管：电子病历应建立备份系统，定期进行数据备份，确保数据安全。同时，应设置访问权限，防止数据被非法篡改或泄露。3.病历借阅：因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续，经医疗机构相关部门批准后，在规定时间内归还。借阅者不得擅自转借、复印病历。三、病历的质量控制（一）质量控制组织医疗机构应成立病历质量控制小组，由医疗管理部门负责人、临床专家、护理人员等组成，负责病历质量的监督、检查和评估。（二）质量控制标准1.书写质量标准：病历书写应符合卫生部病历书写规范要求，包括格式、内容、字迹、签名等方面。2.内涵质量标准：病历应准确反映患者病情及诊疗过程，诊断明确，治疗措施合理，医嘱规范，病程记录完整。3.时限质量标准：各类病历应在规定时间内完成，确保医疗信息的及时性。（三）质量控制方法1.定期检查：病历质量控制小组应定期对病历进行检查，每月至少一次，检查结果进行通报。2.随机抽查：不定期对病历进行随机抽查，发现问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。3.病例点评：对疑难、复杂病例的病历进行点评，分析存在的问题，提出改进措施，提高医疗质量。四、病历的封存与启封（一）封存条件1.医患双方对病历资料的真实性、完整性存在争议时，可申请病历封存。2.涉及医疗纠纷、医疗事故等法律诉讼时，医疗机构应主动封存相关病历。（二）封存程序1.医患双方共同在场，对病历进行清点、核对，确认无误后，在病历袋上注明患者姓名、住院号、封存日期等信息，并双方签字。2.封存病历应使用专用的病历封存袋，将病历原件装入封存袋内，密封后加盖医疗机构公章。3.封存病历一式两份，医患双方各执一份。（三）启封程序1.病历封存后，如需启封，应由医患双方共同在场，对封存病历进行检查，确认病历未被篡改后，方可启封。2.启封后的病历应继续按照本制度进行管理。五、病历的复印与复制（一）复印与复制范围1.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2.医疗机构应提供病历复印或复制服务，按照规定收取费用。（二）复印与复制程序1.患者或其代理人应向医疗机构提出复印或复制病历的申请，提交有效身份证明。2.医疗机构受理申请后，应在规定时间内提供病历复印件或复制件，并加盖医疗机构证明印记。3.复印或复制病历应按照卫生部规定的格式和内容进行，确保复印件或复制件与原件一致。六、病历的法律效力（一）病历作为医疗证据的作用病历是医疗活动的重要记录，具有重要的法律效力。在医疗纠纷、医疗事故等法律诉讼中，病历是认定医疗行为是否存在过错、过错程度以及与损害后果之间因果关系的重要证据。（二）病历的举证责任1.医疗机构在医疗纠纷中负有举证责任，应当提供完整、真实、合法的病历资料，证明其医疗行为符合诊疗规范，不存在过错。2.患者对病历的真实性、完整性提出异议时，医疗机构应承担举证责任，证明病历的真实性和完整性。七、病历的信息化管理（一）信息化建设目标医疗机构应积极推进病历信息化管理，建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储、传输、查询和统计分析等功能，提高医疗工作效率和管理水平。（二）电子病历系统功能要求1.书写功能：电子病历系统应具备方便、快捷、准确的病历书写功能，支持结构化和非结构化书写，能够自动生成各种医疗文书。2.存储功能：电子病历系统应具备安全可靠的存储功能，能够对病历数据进行长期保存，并定期进行备份。3.传输功能：电子病历系统应具备高效的传输功能，能够实现医疗机构内部各科室之间以及与上级医疗机构之间的病历数据传输。4.查询功能：电子病历系统应具备便捷的查询功能，医务人员能够随时查询患者的病历信息，方便诊疗工作。5.统计分析功能：电子病历系统应具备统计分析功能，能够对病历数据进行分类统计和分析，为医疗质量管理、科研教学等提供决策依据。（三）电子病历安全管理1.医疗机构应建立电子病历安全管理制度，加强对电子病历系统的安全防护，防止数据泄露、丢失和被篡改。2.对电子病历系统的操作人员应进行严格的权限管理，设置不同