卫生院质量安全管理制度

PAGE卫生院质量安全管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗质量与安全管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保障患者医疗安全，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等，以及卫生院开展的所有医疗活动。二、质量管理组织与职责1.医疗质量管理委员会成立以院长为主任，各临床科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员的医疗质量管理委员会。负责制定和修订卫生院医疗质量管理制度、质量目标和质量计划；定期对卫生院医疗质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并组织实施；协调解决医疗质量管理中的重大问题。2.科室质量管理小组各临床科室、医技科室成立质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医生、护士及其他工作人员。负责本科室医疗质量的日常管理工作，落实卫生院医疗质量管理制度和质量目标，对本科室医疗质量进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题，并向医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量情况。3.各部门职责医务科：负责组织协调全院医疗质量管理工作，制定医疗质量管理方案和考核标准；对医疗质量进行日常监督检查，组织医疗质量分析和评价；协调处理医疗纠纷和医疗事故；负责医务人员的业务培训和技术考核等。护理部：负责全院护理质量管理工作，制定护理质量管理制度和考核标准；组织护理质量检查和评价，对护理工作中存在的问题提出改进措施；负责护士的业务培训和考核，提高护理人员的业务水平和服务质量。药剂科：负责药品质量管理工作，严格执行药品采购、储存、保管、调配等制度；确保药品质量安全，定期对药品进行质量检查和盘点；加强对临床用药的指导和监测，促进合理用药。检验科：负责检验质量管理工作，制定检验质量控制标准和操作规程；加强对检验设备的维护和管理，确保检验结果准确可靠；定期对检验人员进行业务培训和考核，提高检验技术水平。放射科、超声科等医技科室：负责本科室医疗质量管理工作，严格执行各项操作规程和质量控制标准；加强对设备的维护和管理，确保检查结果准确无误；定期对科室人员进行业务培训和考核，提高医技人员的业务水平和服务质量。三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须对患者进行详细的检查、诊断和治疗，不得推诿患者。对于疑难病症或本科室难以处理的患者，首诊医师应及时请示上级医师或组织会诊，明确诊断后制定合理的治疗方案，并做好病历记录和交接班工作。2.三级医师查房制度实行主任医师、副主任医师、主治医师三级医师查房制度。主任医师每周至少查房1次，副主任医师每周至少查房2次，主治医师每日查房1次。查房内容包括对患者病情的分析、诊断、治疗方案的讨论和调整，以及对下级医师的业务指导等。查房时应做好记录，上级医师应及时审阅下级医师书写的病历，提出修改意见。3.会诊制度凡遇疑难病症、急危重症患者或需要多学科协作治疗的患者，经治医师应及时申请会诊。会诊可分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由科室主任或上级医师组织本科室医师进行讨论；科间会诊由申请科室填写会诊单，邀请相关科室医师会诊；全院会诊由医务科组织相关科室专家进行讨论；院外会诊需经医务科同意后，由专人联系上级医院或专科医院专家进行会诊。会诊医师应认真负责地进行会诊，提出明确的会诊意见，并做好会诊记录。4.病例讨论制度对于疑难病例、死亡病例、重大手术病例等，应及时组织病例讨论。病例讨论由科室主任或上级医师主持，全科医师参加。讨论内容包括病例的诊断、治疗经过、病情变化及预后等，分析存在的问题，提出进一步的治疗方案和防范措施。病例讨论应做好记录，记录内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等。5.手术分级管理制度根据手术的难易程度、风险大小，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。卫生院应严格按照手术分级管理制度，对各级手术医师的资质进行审核，确保手术安全。手术医师必须具备相应的手术资质，严格遵守手术操作规程，做好术前准备、术中管理和术后护理工作。6.术前讨论制度对于重大手术、疑难手术、新开展手术等，必须进行术前讨论。术前讨论由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。讨论内容包括患者病情评估、手术适应症和禁忌症、手术方案的选择、手术风险评估及防范措施、术后可能出现的并发症及处理方法等。术前讨论应形成书面记录，记录内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等，经全体参加人员签字后存档。7.疑难病历讨论制度对诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂的疑难病历，应及时组织疑难病历讨论。疑难病历讨论由科主任或上级医师主持，邀请相关科室专家参加。讨论内容包括病例的诊断思路、治疗过程中的问题分析、下一步的检查和治疗方案等。疑难病历讨论应做好记录，记录内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等，经全体参加人员签字后存档。8.死亡病例讨论制度患者死亡后，应在1周内组织死亡病例讨论。死亡病例讨论由科主任或上级医师主持，全体医师参加。讨论内容包括患者的诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、治疗过程中存在的问题及经验教训等。死亡病例讨论应做好记录，记录内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等，经全体参加人员签字后存档。死亡病例讨论结果应上报医务科备案。9.分级护理制度根据患者病情的轻重缓急，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者等。护士应根据患者的护理级别，制定相应的护理计划，落实各项护理措施，密切观察患者病情变化，做好护理记录。10.查对制度在医疗活动中，必须严格执行查对制度，确保医疗安全。查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、手术查对、检验检查查对等。医嘱查对应做到班班查对，每天总查对；服药、注射、输液查对应严格执行“三查七对”制度，即操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；输血查对应严格执行输血前双人查对制度，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果等；手术查对应严格执行手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查；检验检查查对应核对患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目等。11.病历书写与管理制度病历是医疗活动的重要记录，是医疗质量和医疗安全的重要体现。医师应严格按照《病历书写基本规范》的要求，认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。病历应按照规定的格式和内容进行书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。病历书写完成后，应及时归档保存，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。12.护理文书书写与管理制度护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的记录，是护理工作的重要组成部分。护士应按照《护理文书书写规范》的要求，认真书写护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语和通用的中文、阿拉伯数字。护理文书书写完成后，应及时归档保存，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取护理文书。13.医疗安全不良事件报告制度建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励全体工作人员主动报告医疗安全不良事件。医疗安全不良事件是指在医疗活动中，由于医疗行为、医疗设备、药品、环境等因素引发的，导致患者死亡、伤残、病情加重或其他严重后果的事件，以及可能引发医疗纠纷或医疗事故，但未造成严重后果的事件。医疗安全不良事件报告应遵循自愿、主动、及时、准确的原则，报告内容包括事件发生的时间、地点、经过、后果、原因分析及采取的措施等。对主动报告医疗安全不良事件的人员，给予适当的奖励；对隐瞒不报或迟报的人员，视情节轻重给予相应的处罚。14.医疗纠纷与医疗事故处理制度建立健全医疗纠纷与医疗事故处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷和医疗事故。发生医疗纠纷后，科室应立即报告医务科，医务科应及时组织相关人员进行调查、分析，与患者或家属沟通协商，争取妥善解决。如发生医疗事故，应按照《医疗事故处理条例》的规定，及时组织专家鉴定，明确事故性质和责任，依法依规进行处理。同时，应积极总结经验教训，采取有效措施，防范类似事件的再次发生。四、医疗安全管理制度1.医疗安全管理目标卫生院应制定明确的医疗安全管理目标，如降低医疗事故发生率、减少医疗纠纷投诉率、提高患者满意度等，并将目标分解到各科室和各岗位，定期进行考核和评估。2.医疗安全风险评估与防范建立医疗安全风险评估机制，定期对卫生院医疗安全状况进行评估，识别潜在的安全风险，如医疗技术风险、药品风险、医疗器械风险、医院感染风险等，并采取相应的防范措施。加强对医务人员的安全教育和培训，提高医务人员的安全意识和风险防范能力。3.医院感染管理制度加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生。建立医院感染管理组织，制定医院感染管理制度和操作规程；加强对医院感染监测，定期对医院环境、医疗器械、医务人员手等进行监测，及时发现和处理医院感染隐患；严格执行无菌技术操作规程，加强对消毒、灭菌工作的管理，确保医疗用品和环境的消毒灭菌质量；加强对医务人员的医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。4.医疗设备安全管理制度加强医疗设备的安全管理，确保医疗设备的正常运行和使用安全。建立医疗设备管理制度，明确设备管理部门和使用部门的职责；加强对医疗设备的采购、验收、安装、调试、使用、维护、保养、报废等环节的管理，定期对设备进行检查和校准，确保设备性能良好；制定医疗设备操作规程，操作人员应严格按照操作规程使用设备，避免因操作不当引发安全事故；加强对医疗设备操作人员的培训，提高操作人员的业务水平和安全意识。5.药品安全管理制度加强药品安全管理，确保药品质量安全和合理使用。建立药品管理制度，严格执行药品采购、储存、保管、调配、使用等制度；加强对药品质量的监测，定期对药品进行质量检查和盘点，确保药品质量合格；加强对临床用药的指导和监测，促进合理用药，严格执行药品不良反应报告制度，及时发现和处理药品不良反应事件；加强对医务人员的药品知识培训，提高医务人员的合理用药水平。6.消防安全管理制度加强消防安全管理，确保卫生院消防安全。建立消防安全管理制度，明确消防安全责任人；制定消防安全操作规程，定期组织消防演练，提高全体工作人员的消防安全意识和应急处置能力；加强对消防设施设备的维护和管理，确保消防设施设备完好有效；加强对卫生院重点部位的消防安全管理，如药房、检验科、放射科、手术室等，严禁在这些部位违规使用明火、违规存放易燃易爆物品等。7.信息安全管理制度加强信息安全管理，保护患者隐私和卫生院信息安全。建立信息安全管理制度，明确信息安全管理部门和人员的职责；加强对信息系统的安全防护，采取防火墙、入侵检测、加密技术等措施，防止信息泄露和被非法篡改；加强对信息系统操作人员的管理，严格执行操作规程，设置不同的用户权限，防止用户越权操作；加强对患者信息的保护，严格遵守患者隐私保护规定，严禁泄露患者信息。五、人员培训与考核制度1.培训计划与实施根据卫生院发展需要和医务人员业务水平现状，制定年度培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训师资等。培训内容应涵盖法律法规、医疗卫生行业标准、专业知识、技能操作、职业道德等方面。培训方式可采用内部培训、外部培训、学术讲座、病例讨论、模拟演练等多种形式。培训实施过程中，应做好培训记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员等。2.考核评价建立健全人员考核评价机制，定期对医务人员进行考核评价。考核评价内容包括业务水平、工作业绩、职业道德等方面。考核方式可采用考试、考核、述职、民主测评等多种形式。考核结果应与医务人员的职称晋升、岗位聘任、绩效分配等挂钩，激励医务人员不断提高业务水平和工作质量。3.继续教育鼓励医务人员参加继续教育，不断更新知识结构，提高业务水平。卫生院应按照国家有关规定，为医务人员参加继续教育提供必要的支持和保障。医务人员应积极参加各类学术会议、培训课程、进修学习等继续教育活动，并及时将所学知识和技能应用到实际工作中。六、监督与检查制度1.内部监督成立内部监督小组，定期对卫生院医疗质量与安全管理工作进行监督检查。监督检查内容包括医疗质量管理制度执行情况、医疗安全管理制度落实情况、人员培训与考核情况、医疗服务质量等方面。监督检查可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等多种形式。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关科室和人员限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。2.外部监督积极接受卫生行政部门、行业协会等外部机构的监督检查，认真落实外部监督机构提出的意见和建议。对外部监督检查中发现的问题，应及时进