院感手卫生工作制度

PAGE院感手卫生工作制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，特制定本手卫生工作制度。2.适用范围本制度适用于医院全体工作人员、患者及陪护人员。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、职责分工1.医院感染管理部门负责制定、修订和完善院感手卫生工作制度，并监督制度的执行情况。定期组织开展手卫生知识培训与考核，提高全体人员手卫生意识和技能。对全院手卫生工作进行监测与评估，及时发现问题并提出改进措施。2.医务部门将手卫生纳入医疗质量管理体系，督促医务人员严格执行手卫生规范。在医疗活动中，协调各科室之间的工作，确保手卫生措施的有效落实。3.护理部门负责组织护理人员进行手卫生培训，指导并监督护理人员正确执行手卫生操作。将手卫生纳入护理质量考核标准中，定期检查护理人员手卫生执行情况。在病房管理中，向患者及陪护人员宣传手卫生知识，指导其正确洗手。4.后勤部门保障全院各科室手卫生设施的配备和正常运行，如提供充足的流动水、合格的洗手液、速干手消毒剂等。定期对手卫生设施进行维护和更新，确保其功能完好。5.各临床科室科室负责人为本科室手卫生工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行手卫生制度。安排专人监督本科室人员手卫生执行情况，对不规范行为及时纠正。在本科室营造良好的手卫生氛围，确保患者及陪护人员配合手卫生工作。6.医务人员严格遵守手卫生规范，在医疗活动中自觉执行手卫生措施，确保自身和患者的安全。积极参与手卫生知识培训与考核，不断提高手卫生意识和技能水平。向患者及陪护人员宣传手卫生知识，指导其正确洗手，提高其手卫生依从性。7.患者及陪护人员配合医院工作人员的指导，在医院内正确洗手，保持手部清洁。了解手卫生对预防疾病的重要性，积极参与医院的手卫生工作。三、手卫生设施与用品管理1.设施配备各科室应配备足够数量的非手触式水龙头，确保流动水洗手设施正常运行。病房、治疗室、换药室、处置室等区域应配备合格的洗手液，洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污和消毒效果。手术室、重症监护病房、新生儿室等重点科室应配备外科手消毒设施，如外科洗手池、手消毒剂等。外科洗手池应采用非手触式水龙头，配备清洁指甲用品、手刷等。各科室应在合适位置配备速干手消毒剂，速干手消毒剂应选用取得卫生许可批件的产品，其杀菌效果应符合相关标准要求。2.设施维护后勤部门应定期对手卫生设施进行检查和维护，确保设施完好无损，正常使用。非手触式水龙头应定期清洁和消毒，防止堵塞和细菌滋生。洗手液容器应定期更换，避免洗手液受到污染。速干手消毒剂应定期检查有效期，及时更换过期产品。3.用品管理洗手液、速干手消毒剂等手卫生用品应专人负责管理，建立出入库登记制度。手卫生用品应存放在清洁、干燥、通风良好的地方，避免阳光直射和受潮。定期对库存手卫生用品进行盘点，确保账物相符。四、手卫生规范与要求1.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。用流动水彻底冲洗双手，擦干。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法认真揉搓双手，揉搓时间应不少于3分钟。流动水冲洗双手、前臂至上臂下1/3，彻底冲净双手和手臂的肥皂（皂液），用无菌巾彻底擦干。取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹于双手、前臂至上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，揉搓至消毒剂干燥。外科手消毒过程中应保持手指朝上，使手的位置高于肘部，避免倒流污染。五、培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应根据不同岗位人员需求进行设计，确保培训的针对性和有效性。2.培训内容手卫生相关法律法规和行业标准。手卫生的重要性及医院感染的危害。手卫生规范与要求，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法、指征等。手卫生设施与用品的正确使用。手卫生效果监测方法。3.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解手卫生知识和技能。利用多媒体资料进行培训，如播放手卫生宣传视频、演示手卫生操作流程等。开展现场演示与指导，由经验丰富的人员现场示范正确的手卫生操作方法，让培训人员进行实际操作练习，及时纠正错误。在线学习平台，提供手卫生相关的学习资料和考核题目，方便工作人员随时学习和考核。4.培训考核对全体工作人员进行手卫生知识培训考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。新入职人员应在入职后一周内接受手卫生培训并考核合格后方可上岗。每年对在职人员进行至少一次手卫生知识复训和考核，考核结果应纳入个人绩效考核。对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、监测与监督1.监测方法医院感染管理部门定期对手卫生情况进行监测，采用现场观察、采样检测等方法。通过现场观察医务人员在不同医疗操作环节的手卫生执行情况，记录手卫生依从性。随机采集医务人员手部样本，检测手部细菌菌落总数，评估手卫生效果。2.监测频率每月对重点科室（如手术室、重症监护病房、新生儿室等）进行一次手卫生全面监测。每季度对全院各科室进行一次手卫生抽样监测。3.监督检查医院感染管理部门联合医务、护理等部门定期对各科室手卫生工作进行监督检查。检查内容包括手卫生设施配备与运行情况、手卫生规范执行情况、培训与考核记录等。对监督检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并下达整改通知书，要求限期整改。4.结果反馈与持续改进医院感染管理部门定期将手卫生监测与监督检查结果进行汇总分析，形成报告反馈给全院各科室。针对监测与检查中发现的问题，组织相关人员进行分析讨论，制定改进措施，并跟踪改进效果，确保手卫生工作持续改进。七、奖惩措施1.奖励对手卫生工作执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励。评选手卫生先进科室，给予一定的物质奖励，并在全院范围内进行通报表扬。对在医院感染防控工作中因严格执行手卫生规范做出突出贡献的个人，给予奖励，如晋升、奖励绩效等。2.惩罚对