卫生室医保管理规章制度

PAGE卫生室医保管理规章制度一、总则1.目的为加强卫生室医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本卫生室实际情况，制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于本卫生室全体工作人员及所有医保服务活动。3.基本原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规开展医保服务。坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保参保人员享受应有的医疗待遇。强化医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全。加强宣传教育，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率和遵章守纪意识。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生室负责人为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理卫生室的医保工作，制定医保管理工作计划和目标，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的重大问题。2.医保管理部门及职责设立医保管理办公室，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：贯彻执行国家医保政策法规，制定和完善本卫生室医保管理制度及操作流程，并组织实施。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，办理医保相关业务。对卫生室医保服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为，并提出整改意见。负责医保数据的统计、分析和上报工作，定期向医保管理领导小组汇报医保工作情况。组织开展医保政策宣传培训，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率和业务水平。3.各科室职责临床科室：严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。负责本科室医保患者的就医管理，做好医保患者病历书写、费用结算等工作。药房：严格按照医保药品目录进行药品采购、储存和销售，确保药品质量安全。做好医保药品费用的审核和结算工作，杜绝超医保目录范围用药。收费室：准确收取医保患者的医疗费用，严格执行医保报销政策，做好费用结算和票据管理工作。三、医保服务管理1.就医管理参保人员就医时，应主动出示有效身份证件和医保卡，卫生室工作人员应认真核对，确保人证卡相符。严格执行首诊负责制，对参保患者进行合理诊疗，不得推诿、拒诊。建立健全参保患者就医档案，记录患者基本信息、就医情况、费用明细等，确保档案资料完整、准确。2.诊疗服务规范医务人员应严格遵守医疗技术操作规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。不得诱导医疗、过度医疗，严禁挂床住院、分解住院等违规行为。严格执行医保诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，不得擅自提高收费标准、分解收费、超标准收费。加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，为参保患者提供优质、高效的医疗服务。3.药品管理严格按照医保药品目录采购药品，不得采购目录外药品。确因临床需要使用目录外药品的，应履行相关审批手续，并告知患者自费。药房应建立药品库存管理制度，确保药品库存充足、质量合格。做好药品出入库登记和盘点工作，做到账物相符。加强药品使用管理，严格掌握用药指征，不得滥用药物。门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。4.费用结算管理收费室应严格按照医保报销政策进行费用结算，准确计算报销金额和自费金额。不得多收、少收或漏收费用。每月定期将医保费用结算情况与医保经办机构进行核对，确保结算数据准确无误。如有不符，应及时查明原因并进行调整。做好医保费用报销凭证的管理工作，妥善保存报销凭证，以备医保部门检查。四、医保基金监管1.内部监督检查医保管理部门定期对卫生室医保服务行为进行监督检查，每月至少开展一次全面检查，重点检查医疗服务质量、医保政策执行情况、费用结算等方面。建立医保服务质量考核制度，对各科室医保工作进行量化考核，考核结果与科室和个人绩效挂钩。设立举报投诉电话和邮箱，接受参保人员和社会各界对卫生室医保违规行为的举报投诉。对举报投诉事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈举报人。2.违规处理对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应的处理。对违规科室和个人，责令限期整改，情节严重的给予警告、罚款、暂停医保服务资格等处罚。因违规行为导致医保基金损失的，责令相关科室和个人追回损失金额，并按照医保协议约定承担相应的违约责任。对违反医保法律法规的行为，主动配合医保行政部门进行调查处理，并承担相应的法律责任。五、医保政策宣传与培训1.宣传内容定期向参保人员宣传医保政策法规、报销流程、就医注意事项等内容，提高参保人员的医保政策知晓率和自我保护意识。宣传卫生室医保服务承诺、医保管理措施和监督举报渠道，增强参保人员对卫生室医保工作的信任和监督。2.培训计划制定年度医保政策培训计划，定期组织全体工作人员参加医保政策培训。培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范、医保费用结算等方面。新入职工作人员应在入职后一周内接受医保政策岗前培训，经考试合格后方可上岗。鼓励工作人员自主学习医保政策，不断提高业务水平和服务能力。3.培训方式采取集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种方式进行培训，确保培训效果。邀请医保经办机构工作人员、专家学者进行授课，提高培训的专业性和权威性。定期组织医保政策知识竞赛、演讲比赛等活动，激发工作人员学习医保政策的积极性和主动性。六、信息管理1.医保信息系统建设配备完善的医保信息系统，确保与医保经办机构的信息系统实时对接，实现医保费用结算、数据传输、信息查询等功能。加强医保信息系统的安全管理，设置专人负责信息系统的维护和管理，保障信息系统的正常运行和数据安全。2.数据管理按照医保经办机构的要求，及时准确地上传医保患者就医信息、费用明细等数据。做好医保数据的备份工作，定期对医保数据进行备份存储，防止数据丢失。建立医保数据统计分析制度，定