卫生院院感防控管理制度

PAGE卫生院院感防控管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制卫生院医院感染的发生，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者和医务人员的健康，依据相关法律法规和行业标准，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、就诊患者及陪诊人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与原则：全体工作人员应积极参与医院感染防控工作，履行各自职责。3.科学管理原则：依据科学知识和方法，规范医院感染防控工作流程和措施。4.持续改进原则：不断评估和改进医院感染防控工作，提高防控效果。二、组织管理（一）院感防控管理小组1.成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的院感防控管理小组。2.职责：负责制定、修订和完善医院感染防控管理制度和应急预案。定期召开院感防控工作会议，研究解决院感防控工作中的问题。组织开展医院感染监测、评估和防控措施的落实情况检查。协调与外部相关部门的沟通与协作，及时处理医院感染突发事件。（二）科室院感防控责任人1.各科室主任为本科室院感防控第一责任人。2.职责：负责本科室医院感染防控工作的组织实施和日常管理。组织本科室工作人员学习医院感染防控知识和技能，督促落实各项防控措施。定期对本科室医院感染防控工作进行自查，发现问题及时整改。及时报告本科室发生的医院感染病例和疑似病例。三、人员培训与教育（一）培训计划1.根据医院感染防控工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训内容包括医院感染防控法律法规、规章制度、工作规范、防控技术、职业卫生防护等。（二）培训实施1.定期组织全体工作人员参加医院感染防控知识培训，新入职人员应进行岗前培训。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析、在线学习等多种形式。3.对重点科室和重点岗位人员进行针对性培训，提高其医院感染防控意识和技能。（三）教育与考核1.将医院感染防控知识纳入继续教育内容，定期对工作人员进行教育。2.对参加培训的人员进行考核，考核结果与绩效挂钩。3.鼓励工作人员自主学习医院感染防控知识，提高自身防控能力。四、医院感染监测（一）监测方案1.制定医院感染监测方案，明确监测目的、监测对象、监测方法、监测指标和监测频率。2.监测指标包括医院感染发病率、医院感染现患率、医院感染漏报率、抗菌药物使用率、抗菌药物合理使用率等。（二）监测实施1.医院感染管理部门负责组织实施医院感染监测工作，各科室协助开展监测。2.采用前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测等方法，对医院感染病例进行收集、登记和报告。3.定期对监测数据进行分析和总结，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。（三）结果报告与反馈1.医院感染管理部门每月向院感防控管理小组报告医院感染监测结果，每季度向全体工作人员通报监测情况。2.对监测结果进行分析评估后，及时向相关科室反馈，提出改进措施和建议。五、消毒隔离与无菌技术（一）消毒隔离制度1.建立健全消毒隔离制度，明确消毒隔离的原则、方法和要求。2.按照不同区域和物品的特点，选择合适的消毒方法，确保消毒效果。3.定期对消毒设备和消毒剂进行检查和维护，保证其正常运行和有效使用。4.加强对诊疗环境、医疗器械、物品和空气的消毒管理，防止交叉感染。（二）无菌技术操作规范1.制定无菌技术操作规范，明确无菌操作的流程和标准。2.工作人员在进行无菌操作时，应严格遵守操作规程，确保无菌物品的使用安全。3.加强对无菌物品的管理，严格执行无菌物品的采购、储存、发放和使用制度。（三）医疗废物管理1.按照医疗废物管理相关法律法规和标准，制定医疗废物管理制度。2.对医疗废物进行分类收集、存放和转运，确保医疗废物的安全处理。3.医疗废物管理人员应经过专业培训，掌握医疗废物处理的基本知识和技能。4.定期对医疗废物处理情况进行检查和评估，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。六、抗菌药物管理（一）抗菌药物管理制度1.建立抗菌药物管理制度，明确抗菌药物的采购、使用、监测和管理要求。2.严格执行抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。3.加强对抗菌药物使用的管理，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用抗菌药物。（二）抗菌药物应用监测1.定期对抗菌药物的使用情况进行监测，分析抗菌药物的使用趋势和合理性。2.对抗菌药物的使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行统计分析，及时发现问题并采取措施加以解决。3.开展抗菌药物临床应用评价工作，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和纠正。（三）培训与教育1.组织医务人员参加抗菌药物合理使用培训，提高其抗菌药物应用水平。2.加强对抗菌药物合理使用的宣传教育，提高患者和医务人员的抗菌药物合理使用意识。七、重点部门与重点环节管理（一）手术室管理1.手术室应严格遵守无菌技术操作规程，保持手术环境清洁、整齐。2.手术器械、物品应严格按照消毒灭菌要求进行处理，确保手术安全。3.加强对手术人员的管理，严格执行手术人员的更衣、洗手、消毒等制度。4.定期对手术室的空气、物体表面和手术器械进行消毒效果监测，确保符合卫生标准。（二）产房管理1.产房应保持清洁、温暖、通风良好，严格执行消毒隔离制度。2.接生器械、物品应严格消毒灭菌，防止交叉感染。3.加强对产妇和新生儿的护理，做好保暖、喂养和消毒等工作。4.对产房的空气、物体表面和医疗器械进行定期消毒效果监测。（三）重症医学科管理1.重症医学科应严格执行消毒隔离制度，加强对患者的感染监测。2.对重症患者实施保护性隔离措施，防止交叉感染。3.加强对医疗器械、设备和物品的消毒管理，确保其安全使用。4.定期对重症医学科的空气、物体表面和医疗废物进行消毒效果监测。（四）口腔科管理1.口腔科应保持室内清洁、整齐，严格执行消毒隔离制度。2.口腔器械应严格按照消毒灭菌要求进行处理，防止交叉感染。3.加强对口腔诊疗环境的消毒管理，定期对空气、物体表面和口腔器械进行消毒效果监测。4.医务人员在进行口腔诊疗操作时，应佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。（五）内镜室管理1.内镜室应建立健全内镜清洗消毒管理制度，规范内镜清洗消毒流程。2.内镜及附件应严格按照清洗消毒规范进行处理，确保清洗消毒效果。3.加强对内镜清洗消毒设备的管理，定期进行维护和检测。4.对内镜清洗消毒后的质量进行监测，合格后方可使用。八、职业卫生防护（一）防护制度1.建立职业卫生防护制度，明确工作人员在医疗活动中的职业卫生防护职责和要求。2.为工作人员提供必要的职业卫生防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。3.定期对工作人员进行职业卫生防护知识培训，提高其自我防护意识和能力。（二）职业暴露处理1.制定职业暴露应急预案，明确职业暴露的报告流程、处理措施和后续随访要求。2.在发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，如局部清洗、消毒、包扎等，并及时报告医院感染管理部门。3.医院感染管理部门对职业暴露情况进行评估，根据暴露源的种类和暴露程度，给予相应处理和指导。4.对职业暴露人员进行定期随访，监测其健康状况，及时发现和处理可能出现的感染症状。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染防控工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.监督检查内容包括医院感染防控管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规范的执行情况、抗菌药物的使用情况、职业卫生防护措施的落实情况等。（二）考核评价1.建立医院感染防控工作考核评价机制，定期对各科室和工作人员的医院感染防控工作进行考核评价。2.考核评价指标包括医院感染发病率、医院感染漏报率、抗菌药物使用率、消毒灭菌合格率、职业卫生防护措施落实率等。3.考核评价结果与科室和个人的绩效挂钩，对医院感染防控工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评教育和处罚。十、应急管理（一）应急预案制定1.制定医院感染突发事件应急预案，明确应急处置流程和各部门、各人员的职责。2.应急预案应包括医院感染暴发、疑似医院感染暴发、重大传染病疫情等突发事件的应急处置措施。（二）应急演练1.定期组织医院感染突发事件应急演练，提高工作人员的应急处置能力。2.应急演练应包括模拟事件发生、报告、调查、处置等环节，检验应急预案的可行性和有效性。（三）事