卫生室登记记录制度

PAGE卫生室登记记录制度一、总则1.目的本制度旨在规范卫生室登记记录工作，确保医疗信息的准确、完整、可追溯，提高卫生室的医疗服务质量和管理水平，保障患者的医疗安全。2.适用范围本制度适用于本卫生室全体工作人员及所有在卫生室接受医疗服务的患者。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗文书书写基本规范》等相关法律法规及医疗卫生行业标准制定。二、登记记录的基本原则1.真实性原则登记记录应如实反映患者的基本信息、病情、诊断、治疗过程等医疗情况，不得虚构、篡改。2.准确性原则各项记录应准确无误，包括文字表述、数据填写、时间记录等，避免模糊不清或歧义。3.完整性原则涵盖患者就医全过程的相关信息，不得遗漏重要内容，确保记录的连续性和系统性。4.及时性原则医疗行为发生后应及时进行登记记录，不得拖延，以保证信息的时效性。5.保密性原则严格保护患者的隐私信息，未经患者同意，不得泄露其个人资料及医疗记录。三、登记记录人员职责1.卫生室负责人全面负责卫生室登记记录制度的组织实施和监督检查。定期审核登记记录，确保其符合规定要求。2.医生根据患者的实际情况，准确、及时地书写门诊病历、诊断证明、处方等医疗文书，并做好相应登记。详细记录患者的症状、体征、检查结果、诊断及治疗方案等信息。3.护士负责执行医嘱，记录患者的用药情况、护理措施及病情变化等。协助医生完成各类登记工作，确保护理记录与医疗记录的一致性。4.信息录入人员负责将纸质登记记录准确录入电子信息系统，保证数据的准确性和完整性。定期对电子信息进行备份，防止数据丢失。四、登记记录的内容与要求1.患者基本信息登记包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址等。确保信息准确无误，如有变更应及时更新。对于儿童患者，应记录其监护人信息。2.门诊病历书写初诊病历应详细记录患者就诊时间、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理意见等。复诊病历应重点记录病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案等。病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，表述准确，不得随意涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。3.诊断证明开具诊断证明应依据患者的诊断结果如实开具，并注明诊断依据、建议等内容。诊断证明需加盖卫生室公章，由医生签字确认。4.处方书写按照《处方管理办法》的规定书写，包括患者姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、诊断等。字迹清晰，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。每张处方限于一名患者的用药。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。5.治疗记录详细记录各种治疗操作，如注射、输液、换药、针灸等的时间、部位、操作过程、用药情况等。对于特殊治疗或手术，应填写专门的治疗记录单，包括术前准备、手术过程、术后护理等内容。6.检验检查报告登记及时收集患者的检验检查报告，如血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等，并进行分类整理登记。记录报告日期、检查项目、结果等信息，确保报告与病历记录相对应。7.药品出入库登记建立药品出入库台账，记录药品的名称、规格、数量、批号、有效期、出入库日期、领用人员等信息。药品入库时应进行验收，确保药品质量合格，并与采购发票核对一致。药品出库应遵循先进先出、近效期先出的原则。8.医疗废物处置登记详细记录医疗废物的种类、数量、交接时间、处置方式等信息。医疗废物应按照相关规定分类收集、暂存，并交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。五、登记记录的方式与流程1.纸质记录门诊病历、处方、治疗记录等采用纸质书写，书写工具应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔，保持字迹清晰、持久。纸质记录应按照日期顺序编号，便于查找和管理。2.电子记录建立电子病历系统，医生、护士等工作人员应通过系统进行信息录入和查询。电子记录应设置权限管理，不同人员根据职责权限访问相应的信息模块。信息录入后应及时进行审核，确保数据准确无误。3.登记记录流程患者就诊时，医生首先询问病史、进行体格检查等，然后开具检查检验申请单或处方。护士根据医嘱执行治疗操作，并记录相关信息。检查检验科室完成检查检验后，将报告反馈给卫生室，信息录入人员及时将报告录入电子病历系统，并整理纸质报告归档。医生根据检查检验结果调整治疗方案，书写门诊病历和诊断证明等。患者治疗结束后，医生开具出院小结（如有），护士整理患者的病历资料，交卫生室负责人审核后归档保存。六、登记记录的保存与查阅1.保存期限门诊病历、处方、治疗记录等纸质资料应保存不少于15年。检验检查报告、药品出入库登记、医疗废物处置登记等资料应保存不少于3年。电子病历数据应定期备份，长期保存。2.保存方式纸质记录应分类存放于专用的病历柜中，按照年份、月份顺序排列，便于查找。电子记录应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并进行定期维护和清理，防止数据丢失或损坏。3.查阅规定本卫生室工作人员因工作需要查阅登记记录的，应填写查阅申请表，经卫生室负责人批准后，在指定地点查阅。查阅过程中不得擅自涂改、损毁记录。外部单位（如卫生行政部门、医保部门等）因工作需要查阅的，应出具正式的查阅函，经卫生室负责人审核同意后，按照相关规定提供查阅服务。查阅内容应严格保密，不得泄露给无关人员。患者本人或其授权代理人查阅病历资料的，应携带有效身份证件，填写查阅申请表，经卫生室负责人审核后，在卫生室指定人员陪同下查阅。查阅时应保护患者隐私，不得将病历资料带离卫生室。七、登记记录的质量控制与监督1.定期检查卫生室负责人应定期对登记记录进行检查，每月至少一次，检查内容包括记录的完整性、准确性、及时性、规范性等。对检查中发现的问题及时进行整改，并记录整改情况。2.不定期抽查卫生室管理人员不定期对登记记录进行抽查，重点检查关键环节和重点科室的记录情况。对于抽查中发现的违规行为，按照本制度的规定进行严肃处理。3.内部审核医生、护士等工作人员在完成登记记录后，应进行自我审核，确保记录准确无误。上级医生或护士长对下级人员的记录进行审核，发现问题及时纠正。4.外部监督接受卫生行政部门、医保部门等外部机构的监督检查，积极配合提供相关登记记录资料。对于外部监督检查提出的意见和建议，认真整改落实，不断完善登记记录工作。八、违规处理1.对于违反本制度的工作人员，视情节轻重给予批评教育、警告处分、扣发绩效奖金等处理。2.因登记记录错误导致医疗纠纷或事故的