2026年综合医保合同（1篇）

2026年综合医保合同（1篇）甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，就乙方向甲方提供综合医疗保险服务事宜协商一致，订立合同如下：

一、服务内容

乙方向甲方提供覆盖基本医疗、大病保险、门诊特殊病、住院医疗等项目的综合医疗保险服务，具体保障范围包括但不限于以下内容：

1、基本医疗保险：按照国家及地方医保政策规定，覆盖门诊普通疾病、住院治疗等基本医疗保障项目；

2、大病保险：对超过基本医保起付线以上的医疗费用，按照地方大病保险政策进行二次报销；

3、门诊特殊病：对经认定符合规定的门诊特殊病种，按照医保政策给予相应报销；

4、住院医疗：覆盖住院期间产生的符合医保目录的药品、诊疗项目、医疗服务设施费用，按照地方医保政策比例报销；

5、补充医疗保险：在基本医保、大病保险报销后，对剩余合规医疗费用按照约定比例或金额进行补充报销。

乙方应确保其提供的医疗保险服务符合国家及地方医保政策要求，并定期向甲方提供医保政策解读及服务说明。

二、服务方式

1、服务对象：甲方及其指定的家庭成员（包括配偶、子女、父母等，具体范围以合同附表为准）；

2、参保方式：乙方负责协助甲方及指定家庭成员办理医保参保手续，并确保其医保账户正常激活；

3、理赔流程：甲方或其指定家庭成员发生医疗费用支出后，应先行垫付费用，随后向乙方提交理赔申请，乙方应在收到完整材料后30个工作日内完成审核并支付赔款；

4、服务渠道：乙方提供线上理赔系统及客服热线，甲方可通过官方网站、APP或客服电话办理相关业务；

5、合同期限自____年____月____日起至____年____月____日止，期满前30日如无特殊约定，可协商续约。

三、双方权利义务

（一）甲方的权利和义务

1、甲方应如实向乙方提供指定家庭成员的参保信息及身份证明，并对信息的真实性负责；

2、甲方应按照医保政策要求先行支付医疗费用，并保留相关票据及病历资料；

3、甲方有权查询医保账户余额及理赔记录，乙方应提供便捷的查询渠道；

4、如甲方或其指定家庭成员存在欺诈骗保行为，甲方应主动配合调查，并承担由此产生的全部责任；

5、甲方应按时向乙方提供理赔所需材料，逾期提交导致理赔延迟的，责任由甲方承担。

（二）乙方的权利和义务

1、乙方应具备合法的医疗保险经营资质，并按照国家及地方医保政策制定保险方案；

2、乙方应确保医保资金安全，并按照合同约定及时足额支付赔款；

3、乙方应建立完善的理赔审核机制，确保理赔流程规范、高效；

4、乙方应定期向甲方提供医保政策变动说明及服务改进方案，并配合甲方开展健康宣教活动；

5、乙方在提供服务过程中应严格保护甲方及指定家庭成员的隐私信息，未经授权不得泄露。

四、保险费用及支付方式

1、综合医疗保险费实行年缴制，甲方应在每年____月____日前向乙方支付当年保费，金额为____元（大写：人民币____元整）；

2、乙方应向甲方开具正规发票，甲方凭发票可享受相关税务优惠政策；

3、如因医保政策调整导致保费变动，乙方应提前60日书面通知甲方，双方协商一致后方可调整。

五、违约责任

1、若甲方未按时缴纳保费，每逾期一日，应按逾期金额的千分之一向乙方支付违约金；逾期超过30日，乙方有权暂停服务直至保费补足；

2、若乙方未按时支付赔款，每逾期一日，应按逾期金额的千分之一向甲方支付违约金；逾期超过60日，甲方有权解除合同并要求赔偿损失；

3、因乙方系统故障、操作失误导致理赔延迟或错误，乙方应承担相应责任并全额退还涉事金额，情节严重者甲方有权解除合同并要求赔偿。

六、其他事项

1、本合同履行过程中如发生争议，双方应首先通过书面形式协商解决；协商不成的，提交合同签订地人民法院诉讼解决；

2、本合同所称“医保目录”以国家及地方最新发布的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录为准，具体报销比例及范围以地方医保政策为准；

3、本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

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