《养老机构老年人压疮预防与护理临床实践指南》

《养老机构老年人压疮预防与护理临床实践指南》压疮（压力性损伤）是养老机构老年人常见的健康问题，其预防与护理需遵循循证医学原则，结合老年人生理特点及个体需求制定个性化方案。以下从风险评估、预防措施、分期护理及多维度管理四方面展开具体实践内容。一、风险评估1.评估工具选择：首选Braden量表（适用于65岁以上老年人），评估内容包括感知觉（04分）、潮湿（03分）、活动能力（04分）、移动能力（04分）、营养（04分）、摩擦力/剪切力（03分），总分≤18分为高风险，≤12分为极高风险。对认知障碍老年人需结合家属或照护者主诉补充评估皮肤易损性。2.评估频率：新入住老年人24小时内完成首次评估；高风险者每周评估2次，极高风险者每日评估1次；病情骤变（如手术、严重腹泻、意识改变）或皮肤出现红斑时立即复评。3.重点评估部位：除骶尾部、髋部、足跟等传统受压点外，需关注使用约束带部位（手腕、踝部）、轮椅坐垫接触区（坐骨结节）、枕部（长期平卧位）及耳廓（侧卧位）等易忽视区域。二、预防措施1.体位管理常规翻身：每2小时翻身1次，避免超过2小时持续受压；翻身时采用“30度侧卧位”（身体与床面成30度角），使用软枕支撑背部、小腿及踝关节，减少骨隆突处压力集中。体位转换技巧：移动老年人时使用平移板或床单辅助，禁止拖、拉、推等动作，防止摩擦力导致表皮损伤；轮椅使用者每1530分钟自行或协助抬臀30秒，减轻坐骨结节压力。辅助工具应用：高风险者使用低密度泡沫床垫（压力分布≤32mmHg）或交替充气床垫；极度消瘦者可加用凝胶垫或羊皮垫；足跟部使用专用减压靴（避免悬空导致跟腱挛缩）。2.皮肤护理清洁与保湿：每日温水清洁皮肤（水温3840℃），避免使用肥皂或含酒精清洁剂；清洁后3分钟内涂抹无刺激性保湿霜（如含甘油、透明质酸成分），维持皮肤pH值4.56.0。失禁管理：大小便后立即清洁，使用含氧化锌的护臀膏或皮肤保护膜（如液体敷料）隔离刺激；纸尿裤选择吸收快、透气性好的型号，避免长时间潮湿（潮湿暴露时间≤2小时）。皮肤监测：每日观察皮肤颜色（苍白、发红、紫斑）、温度（局部皮温升高提示炎症）及质地（变硬、水肿），指压发红区域（非苍白性红斑）需标记范围并重点追踪。3.营养支持营养评估：通过简易营养评价量表（MNASF）结合血清白蛋白（正常3550g/L）、前白蛋白（正常200400mg/L）及体重变化（1个月内体重下降＞5%为预警）综合判断。干预措施：蛋白质摄入目标1.21.5g/kg/d（如60kg老年人需7290g/d），优先选择乳清蛋白、鱼肉等优质蛋白；热量供给3035kcal/kg/d（60kg老年人需18002100kcal/d）；吞咽障碍者调整食物质地（如匀浆膳），必要时经口补充营养剂（如全营养配方粉500kcal/d）；低白蛋白血症（＜30g/L）需遵医嘱静脉补充人血白蛋白。三、分期护理干预1.I期（非苍白性红斑）：立即去除压力源，使用透明贴或泡沫敷料保护皮肤（如3MTegaderm），禁止按摩发红区域（避免加重组织损伤）；加强翻身频率至每1小时1次，监测红斑消退情况（48小时未消退提示进展风险）。2.II期（部分皮层缺失）：小水疱（直径＜5mm）保持完整，覆盖水胶体敷料（如康乐保Duoderm）促进自愈；大水疱（直径≥5mm）在无菌操作下低位穿刺抽液（保留疱皮），创面使用银离子敷料（如爱康肤银）预防感染，外层覆盖泡沫敷料吸收渗液。3.III期（全层皮肤缺失）：首先清创（坏死组织少可采用自溶清创，使用水胶体敷料；坏死组织多需外科或酶解清创），创面填充藻酸盐敷料（如优拓SSD）吸收渗液，感染创面（脓性分泌物、异味、周围红肿）需做细菌培养，选择敏感抗生素（局部使用莫匹罗星软膏或全身用药）；渗液量多时改用泡沫敷料，每23天换药1次。4.IV期（全层组织缺失伴肌肉/骨骼暴露）：优先控制感染（必要时联合外科清创），使用含银敷料或负压吸引治疗（VSD）促进肉芽生长；暴露骨组织需评估骨髓炎风险（查C反应蛋白、X线），确诊后予长疗程抗生素（46周）；创面基底75%以上为肉芽组织时，可考虑皮肤移植。5.不可分期/深部组织损伤期：不可分期需清除覆盖的焦痂或腐肉（稳定焦痂除外，如足跟部干燥焦痂），明确实际深度后按III/IV期处理；深部组织损伤（紫色/深紫色斑块）需避免受压，使用减压床垫，监测48小时内是否进展为全层损伤。四、多维度协同管理1.团队协作：建立由护士（负责评估、护理实施）、医生（指导感染控制及全身治疗）、营养师（制定个体化营养方案）、康复师（指导关节活动度训练，预防失用性萎缩）组成的多学科团队，每周召开病例讨论会调整方案。2.照护者培训：对养老机构护理员开展压疮预防专项培训，内容包括Braden量表使用、正确翻身手法、失禁皮肤护理及敷料更换技巧，通过操作考核（如模拟翻身、敷料更换）确保掌握；对家属进行健康教育（发放图文手册、视频演示），重点讲解皮肤观察方法及家庭照护注意事项。3.质量监控：建立压疮登记报告制度（包括发生时间、部位、分期、干预措施及转归），每月统计压疮发生率（新发生例数/同期住院总人数×100%）及愈合率；对难免压疮（经规范预防仍发生）需提交伦理委员会审核，确保措施合规；每季度分析压疮发生原因（如评估遗漏、工具使用不当），修订护理流程。4.特殊人群管理：合并糖尿病的老年人需严格控制血糖（空腹≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L），避免高血糖影响创面愈合；血管性疾病（如动