《医院病案科管理与质控实践指南》

《医院病案科管理与质控实践指南》一、病案科管理概述（一）病案科定位与职责病案科是医院重要的职能科室，负责医院病案的收集、整理、保管、检索、提供利用及质量控制等工作。其核心职责在于确保病案信息的完整性、准确性和安全性，为医疗、教学、科研、管理以及司法等多方面提供可靠的信息支持。通过对病案的有效管理，促进医院医疗质量的持续改进，保障患者的合法权益。（二）人员配置与要求1.人员数量：应根据医院的规模、床位数、年出院患者数等因素合理配备病案科工作人员。一般而言，每100150张床位至少配备1名病案管理人员。2.专业资质：病案管理人员应具备医学、管理学、信息学等相关专业知识，部分岗位需持有病案管理相关的专业证书。其中，编码人员需经过专业的编码培训并取得编码资格证书。3.人员培训：定期组织人员参加业务培训，包括病案管理新规范、新技术、医学新知识以及法律法规等方面的培训。鼓励员工参加学术交流活动，不断提升专业素养和业务能力。二、病案收集与整理（一）病案收集1.收集范围：涵盖医院门（急）诊、住院患者的所有医疗记录，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录等。2.收集流程：明确各科室提交病案的时间节点，一般要求出院患者的病案在出院后37个工作日内提交至病案科。病案科工作人员应及时对收到的病案进行清点和初步检查，发现缺失或不完整的病案及时与相关科室沟通补齐。3.特殊情况处理：对于死亡病例、疑难病例、纠纷病例等特殊病案，应建立专门的收集机制，确保病案的及时、完整收集。（二）病案整理1.整理原则：按照《病历书写基本规范》和相关标准，对病案进行分类、排序和装订。保持病案的整洁、有序，便于保管和查阅。2.整理步骤：首先去除病案中的金属物，然后按照病历首页、住院志、病程记录、知情同意书、检查检验报告等顺序进行排序。对于纸张大小不一的病案材料，应进行折叠或粘贴处理，使其规格统一。最后进行装订，装订应牢固、整齐，不影响病案内容的查阅。三、病案保管（一）保管环境要求1.库房建设：病案库房应具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防光、防尘等功能。库房面积应满足医院病案存储的需求，并预留一定的发展空间。2.温湿度控制：保持库房温度在1424℃，相对湿度在45%60%。配备温湿度监测设备，定期记录温湿度数据，发现异常及时采取调节措施。3.通风与照明：库房应保持良好的通风条件，定期进行通风换气。照明系统应满足病案查阅的需求，避免强光直射病案。（二）病案存储方式1.纸质病案存储：采用密集架或货架存储纸质病案，按照病案号顺序依次排列。病案盒应标注清晰的病案号、患者姓名、入院日期等信息，便于查找。2.电子病案存储：建立安全可靠的电子病案存储系统，采用磁盘阵列、磁带库等存储设备进行数据备份。定期对电子病案数据进行检查和维护，确保数据的完整性和可用性。（三）保管期限1.门（急）诊病案：保管期限不少于15年。2.住院病案：保管期限不少于30年。对于涉及医疗纠纷、司法诉讼等特殊情况的病案，应永久保存。四、病案检索与提供利用（一）检索系统建设1.纸质病案检索：建立纸质病案索引卡片或索引本，包括病案号、患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、疾病诊断等信息。采用手工检索或计算机辅助检索方式，提高检索效率。2.电子病案检索：开发功能完善的电子病案检索系统，支持按病案号、患者姓名、疾病诊断、手术名称、日期等多种条件进行检索。实现快速、准确的病案信息查询。（二）提供利用流程1.内部利用：医院内部人员因医疗、教学、科研等需要查阅病案时，应填写病案借阅申请表，经相关部门负责人审批后到病案科办理借阅手续。借阅期限一般不超过7个工作日，如需延长借阅时间，应办理续借手续。2.外部利用：司法机关、保险机构等外部单位因工作需要查阅或复印病案时，应出具相关的证明材料和介绍信，经医院医务管理部门审核同意后，在病案科工作人员的陪同下查阅或复印病案。复印病案时应按照规定收取费用。（三）隐私保护在提供病案利用服务过程中，严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，保护患者的隐私和个人信息安全。对涉及患者隐私的信息进行必要的技术处理，严禁将病案信息泄露给无关人员。五、病案质量控制（一）质控组织与职责1.成立质控小组：由医院分管领导、医务管理部门负责人、病案科主任及临床科室专家组成病案质量控制小组，负责制定病案质量控制标准和考核办法，定期对病案质量进行检查和评估。2.明确职责分工：病案科负责日常的病案质量检查和监控，临床科室负责本科室病案的书写质量控制，医务管理部门负责协调和监督全院的病案质量工作。（二）质控标准制定1.依据相关规范：参照《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》等国家和行业标准，结合医院实际情况，制定详细的病案质量控制标准。2.涵盖内容：包括病案的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。具体内容如病历首页填写是否完整准确、病程记录是否及时详细、检查检验报告是否齐全等。（三）质控方法与流程1.环节质量控制：在病案形成过程中进行实时监控，对病历书写的各个环节进行质量检查。例如，在患者入院后24小时内检查入院记录是否完成，手术前检查手术同意书是否签署等。2.终末质量控制：对出院病案进行全面检查，按照质控标准进行评分。发现问题及时反馈给相关科室和责任人，要求限期整改。3.定期质量评估：每月对病案质量进行统计分析，每季度召开病案质量分析会，总结病案质量存在的问题，提出改进措施。（四）奖惩措施1.奖励机制：对病案质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等。2.惩罚机制：对病案质量不达标的科室和个人进行批评教育，并与绩效考核挂钩。对于严重违反病案书写规范的行为，按照医院相关规定进行严肃处理。六、信息化建设与管理（一）电子病案系统建设1.系统功能要求：电子病案系统应具备病案书写、存储、检索、统计分析等功能，支持与医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等其他系统的数据接口，实现信息共享。2.系统安全保障：采取身份认证、数据加密、访问控制等安全技术措施，保障电子病案系统的安全性和稳定性。定期进行系统备份和灾难恢复演练，防止数据丢失。（二）编码信息化管理1.编码软件应用：引入专业的疾病分类与手术操作编码软件，提高编码的准确性和效率。编码人员应熟练掌握编码软件的使用方法，确保编码的规范统一。2.编码数据管理：建立编码数据库，对编码数据进行定期维护和更新。对编码过程中出现的疑难问题进行集中讨论和解决，确保编码的一致性。（三）远程医疗与病案信息共享积极推进远程医疗服务，实现不同医疗机构之间的病案信息共享。建立标准化的病案信息交换平台，规范数据格式和传输协议，保障病案信息在远程医疗中的安全、准确传输。七、风险管理（一）风险识别与评估1.常见风险：包括病案丢失、损坏、泄露、编码错误、质量不达标等。分析这些风险产生的原因，如管理不善、人员操作失误、系统故障等。2.风险评估方法：采用定性与定量相结合的方法，对风险发生的可能性和影响程度进行评估。确定风险等级，为风险应对提供依据。（二）风险应对措施1.预防措施：加强病案管理的制度建设，规范操作流程，提高人员的风险意识和业务水平。定期对病案管理设备和系统进行维护和检查，及时发现和排除安全隐患。2.应急处理：制定病案管理应急预案，明确在发生火灾、水灾、系统故障等突发事件时的应急处理流程。定期组织应急演练，确保在紧急情况下能够快速、有效地应对。八、持续改进（一）数据分析与反馈1.数据收集与整理：定期收集病案管理的相关数据，如病案收集率、整理合格率、借阅归还率、质量评分等。对数据进行分类整理和统计分析，了解病案管理工作的现状和存在的问题。2.反馈机制：将数据分析结果及时反馈给相关科室和人员，为改进工作提供依据。建立有效的沟通渠道，鼓励员工提出改进建议和意见。（二）改进措施制定与实施1.制定改进计划：根据数据分析结果和反馈意见，制定针对性的改进措施和计划。明确改进目标、责任人和时间节点，确保改进工作的顺利实施。