主治医师考试试题及答案

主治医师考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.患者男性，65岁，高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg。近1月出现夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐135μmol/L（参考值53-106），尿蛋白（+），最可能的诊断是：A.慢性肾小球肾炎B.高血压肾损害C.糖尿病肾病D.多囊肾答案：B解析：长期高血压患者出现肾小管功能损害（夜尿增多）早于肾小球功能损害，尿蛋白以小分子蛋白为主（+），血肌酐轻度升高，符合高血压肾损害的典型表现。慢性肾小球肾炎多有血尿、大量蛋白尿；糖尿病肾病需有长期糖尿病史；多囊肾多有家族史及肾脏增大。2.急性ST段抬高型心肌梗死患者，就诊时胸痛持续4小时，首选的再灌注治疗方式是：A.静脉溶栓B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.冠状动脉旁路移植术（CABG）D.抗凝治疗+抗血小板治疗答案：B解析：2023年ESC指南推荐，发病12小时内的STEMI患者，若能在首次医疗接触后120分钟内完成PCI，应优先选择急诊PCI；若无法及时行PCI（如转运时间＞120分钟），则选择静脉溶栓。本例未提及转运延迟，故首选PCI。3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者，FEV1/FVC=60%，FEV1占预计值45%，其GOLD分级为：A.GOLD1级（轻度）B.GOLD2级（中度）C.GOLD3级（重度）D.GOLD4级（极重度）答案：C解析：COPDGOLD分级依据FEV1占预计值百分比：GOLD1级（≥80%）、GOLD2级（50%-79%）、GOLD3级（30%-49%）、GOLD4级（＜30%）。本例FEV1占预计值45%，符合GOLD3级。4.溃疡性结肠炎活动期的典型肠镜表现是：A.黏膜血管纹理模糊，黏膜充血水肿B.纵行溃疡，鹅卵石样改变C.环形溃疡，边缘隆起D.弥漫性糜烂及浅溃疡，附着黏液脓血答案：D解析：溃疡性结肠炎病变连续，以直肠、乙状结肠为主，镜下可见弥漫性充血水肿，黏膜粗糙呈颗粒状，质脆易出血，伴糜烂及浅溃疡，表面覆黏液脓血。纵行溃疡、鹅卵石征为克罗恩病特征；环形溃疡见于肠结核。5.甲状腺功能亢进症患者，抗甲状腺药物（ATD）治疗2年，停药指征不包括：A.TRAb转阴B.甲状腺体积明显缩小C.维持期剂量小（甲巯咪唑≤5mg/d）D.促甲状腺激素受体抗体（TRAb）持续阳性答案：D解析：ATD停药主要参考指标：临床症状消失，甲状腺激素正常，TRAb转阴（提示免疫缓解），甲状腺缩小，维持剂量小。TRAb持续阳性提示复发风险高，不宜停药。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的禁忌证包括：A.支气管哮喘急性发作期B.心率＜55次/分C.二度及以上房室传导阻滞（无起搏器保护）D.收缩压＜90mmHgE.射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）答案：ABCD解析：β受体阻滞剂禁用于严重心动过缓（心率＜50次/分）、二度及以上AVB（无起搏器）、低血压（SBP＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作。HFpEF患者可谨慎使用，并非绝对禁忌。2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则包括：A.快速大量补液（第1小时1000-2000ml）B.小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg·h）C.补碱（pH＜7.1时）D.补钾（治疗前血钾正常或降低时）E.纠正诱因（如感染）答案：ABCDE解析：DKA治疗核心是补液（先快后慢）、小剂量胰岛素降糖、纠正电解质紊乱（尤其补钾）、必要时补碱（pH＜7.1）及处理诱因。3.肝硬化失代偿期的临床表现包括：A.脾大伴脾功能亢进（血小板减少）B.蜘蛛痣、肝掌C.腹腔积液D.肝性脑病E.食管胃底静脉曲张破裂出血答案：ABCDE解析：肝硬化失代偿期以肝功能减退（蜘蛛痣、肝掌）和门脉高压（脾大、腹腔积液、食管静脉曲张）为主要表现，并发症包括肝性脑病、上消化道出血等。三、案例分析题（共4题，每题10分）（一）患者女性，58岁，因“反复胸痛3年，加重2小时”入院。3年前开始出现活动后胸骨后闷痛，休息3-5分钟缓解，未规律诊治。2小时前情绪激动后胸痛持续不缓解，伴大汗、恶心，无放射痛。既往高血压病史10年（BP150/95mmHg），否认糖尿病。查体：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（参考值＜0.04）。1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？答案：诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依据：①典型症状：活动后胸痛3年（稳定性心绞痛病史），此次情绪激动后持续胸痛＞20分钟不缓解；②心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁对应导联）；③心肌损伤标志物：cTnI显著升高（＞99百分位）。2.需与哪些疾病鉴别？答案：需鉴别：①不稳定型心绞痛：胸痛持续时间＜30分钟，cTnI正常；②主动脉夹层：突发撕裂样剧痛，血压可升高，双上肢血压不对称，心电图无ST段抬高；③急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ；④急腹症（如胃穿孔）：腹痛为主，伴腹膜刺激征，心电图无ST段改变。3.急性期首选的治疗措施是什么？答案：首选急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。若无条件行PCI，应立即静脉溶栓（如阿替普酶）。同时给予：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷；②抗凝：普通肝素或低分子肝素；③镇痛：吗啡3-5mg静脉注射；④β受体阻滞剂（无禁忌时）；⑤他汀类药物（如阿托伐他汀80mg负荷）。（二）患者男性，62岁，“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴发热3天”入院。20年来冬季易出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3个月以上。5年前开始活动后气促，爬2层楼即需休息。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，气促明显，伴发热（T38.5℃）。吸烟史40年（20支/日）。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，散在哮鸣音。心率105次/分，律齐，P2＞A2。血常规：WBC12.5×10⁹/L，N%85%。动脉血气（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。肺功能：FEV1/FVC=58%，FEV1占预计值40%。1.该患者的完整诊断是什么？答案：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3级，极重度，伴呼吸衰竭）；②Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症+高碳酸血症）；③慢性肺源性心脏病（P2＞A2提示肺动脉高压）。2.治疗原则包括哪些？答案：①控制感染：根据痰培养+药敏选择抗生素（如头孢他啶、莫西沙星）；②改善通气：低流量吸氧（1-2L/min），无创正压通气（若意识清楚、能配合）；③支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）+抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化；④糖皮质激素：静脉甲泼尼龙40mgqd，疗程5-7天；⑤祛痰：氨溴索30mgtid；⑥纠正电解质紊乱：监测血钾、血钠；⑦必要时有创机械通气（意识障碍、严重酸中毒pH＜7.25）。3.如何判断患者是否存在慢性呼吸衰竭？答案：慢性呼吸衰竭诊断标准：①有COPD等慢性肺疾病史；②静息状态下，海平面呼吸空气时，PaO₂＜60mmHg，伴或不伴PaCO₂＞50mmHg；③血气分析提示代偿性酸中毒（pH正常或轻度降低，HCO₃⁻升高）。本例PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，pH7.32（代偿不全），符合慢性呼吸衰竭急性加重。（三）患者女性，45岁，“上腹痛2周，黑便3天”入院。2周前无诱因出现上腹部隐痛，餐后明显，无放射痛，伴反酸、嗳气。3天前排柏油样便2次（约200g/次），伴头晕、乏力。既往“胃炎”病史5年，未规律治疗。查体：贫血貌，BP90/60mmHg，P105次/分。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。实验室检查：Hb75g/L，MCV88fl，大便隐血（+++）。胃镜：胃窦小弯侧见一2.0cm×1.5cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血。1.最可能的诊断是什么？诊断依据？答案：诊断：胃溃疡并上消化道出血（中度贫血，失血性休克代偿期）。依据：①慢性上腹痛（餐后痛），符合胃溃疡特点；②黑便（柏油样便）、大便隐血强阳性；③贫血貌、血压降低（90/60mmHg）、心率增快（105次/分）；④胃镜见胃窦溃疡伴活动性渗血。2.需完善哪些检查明确病因？答案：①幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验、组织学检查）；②血常规、网织红细胞计数（评估贫血程度及是否继续出血）；③肝肾功能（排除肝硬化等其他病因）；④必要时腹部增强CT（排除肿瘤）。3.急性出血期的治疗措施？答案：①补液扩容：先输注平衡盐溶液，必要时输注红细胞（目标Hb＞70g/L）；②抑酸治疗：静脉注射质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持），维持胃内pH＞6；③内镜下止血：喷洒止血药物（去甲肾上腺素盐水）、电凝或钛夹止血；④若内镜止血失败，考虑介入治疗（胃左动脉栓塞）或外科手术；⑤检测生命体征（血压、心率、尿量）；⑥明确Hp感染后，出血停止后予根除治疗（PPI+铋剂+两种抗生素）。（四）患者男性，35岁，“多饮、多尿1月，意识模糊6小时”急诊入院。1月前无诱因出现口渴、多饮（每日饮水约4000ml）、多尿（夜尿3-4次），未诊治。6小时前家属发现其呼之不应，伴呕吐胃内容物2次。既往体健，无糖尿病家族史。查体：T37.2℃，P110次/分，R28次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg。皮肤干燥，弹性差，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。病理征阴性。实验室检查：随机血糖38.5mmol/L，血酮体5.2mmol/L（参考值＜0.6），血气分析：pH7.05，PaCO₂20mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-15mmol/L。血钠142mmol/L，血钾4.0mmol/L。尿常规：葡萄糖（++++），酮体（+++）。1.最可能的诊断是什么？诊断依据？答案：诊断：1型糖尿病（可能性大）并糖尿病酮症酸中毒（DKA，重度）。依据：①青年男性，急性起病；②典型症状：多饮、多尿1月，意识障碍；③实验室检查：高血糖（38.5mmol/L）、高血酮（5.2mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.05，HCO₃⁻8mmol/L）；④深大呼吸（Kussmaul呼吸）为酸中毒代偿表现；⑤脱水征（皮肤干燥、血压降低）。2.需与哪些疾病鉴别？答案：①高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病，血渗透压＞320mOsm/L，血酮体正常或轻度升高；②乳酸酸中毒：多有肝肾功能不全、服用二甲双胍史，血乳酸＞5mmol/L；③低血糖昏迷：血糖＜2.8mmol/L，无酸中毒；④脑血管意外：头颅CT可见梗死或出血灶，血糖多轻度升高。3.治疗的关键步骤及注意事项？答案：关键步骤：①补液：第1小时输注0.9%氯化钠1000-2000ml，随后根据血压、心率、尿量调整（第2-6小时输入1000-2000ml），当血糖降至13.9mmol/L时，换用5%葡萄糖+胰岛素（2-4g糖:1U胰岛素）；②胰岛素治疗：小剂量持续静脉输注（0.1U/kg·h），每1-2小时监测血糖；③补钾：治疗前血钾正常（4.0mmol/L），开始补液和胰岛素治