重症医学科模拟试题(含参考答案解析)

重症医学科模拟试题(含参考答案解析)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊2小时”入院。体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），呼吸32次/分，SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。血乳酸4.2mmol/L，白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%。最可能的诊断是：A.重症肺炎合并脓毒症休克B.心源性休克C.低血容量性休克D.过敏性休克参考答案：A解析：患者有明确感染灶（发热、咳嗽、白细胞升高），存在低血压（需血管活性药物维持）及高乳酸血症（>2mmol/L），符合脓毒症休克诊断（脓毒症+持续低血压需血管活性药物+乳酸>2mmol/L）。心源性休克多有急性心衰表现（如奔马律、肺水肿）；低血容量性休克需失血/失液病史；过敏性休克起病急骤，常伴皮疹、喉头水肿，故答案选A。2.关于ARDS患者机械通气的潮气量设置，正确的是：A.68ml/kg理想体重B.810ml/kg实际体重C.1012ml/kg理想体重D.46ml/kg实际体重参考答案：A解析：ARDS柏林定义推荐肺保护性通气策略，潮气量应设置为6ml/kg理想体重（IBW），可允许范围58ml/kgIBW。实际体重可能因水肿高估，故需用IBW计算（男性IBW=50+0.91×(身高cm152.4)，女性=45.5+0.91×(身高cm152.4)）。答案选A。3.患者因严重创伤入院，BP70/40mmHg，HR130次/分，CVP2mmHg，尿量10ml/h。首选的治疗措施是：A.静脉输注去甲肾上腺素B.快速输注晶体液500mlC.静脉注射呋塞米D.紧急输血参考答案：B解析：患者存在低血压、低CVP（<5mmHg）、少尿，符合低血容量性休克表现。初始治疗应快速补液（30ml/kg晶体液），CVP监测指导补液。去甲肾上腺素适用于分布性休克或补液后仍低血压；呋塞米会加重容量不足；输血需明确失血性休克且Hb<70g/L时考虑。答案选B。4.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，2期的诊断标准是：A.血肌酐升高≥1.51.9倍基线值，或尿量<0.5ml/kg·h持续612小时B.血肌酐升高≥2.02.9倍基线值，或尿量<0.5ml/kg·h持续≥12小时C.血肌酐升高≥3.0倍基线值，或尿量<0.3ml/kg·h持续≥24小时，或无尿≥12小时D.血肌酐升高≥1.5倍基线值，或尿量<0.5ml/kg·h持续≥6小时参考答案：B解析：KDIGO分期：1期（血肌酐1.51.9倍或尿量<0.5ml/kg·h×612h）；2期（血肌酐2.02.9倍或尿量<0.5ml/kg·h×≥12h）；3期（血肌酐≥3.0倍或尿量<0.3ml/kg·h×≥24h/无尿≥12h或需要RRT）。答案选B。5.关于脓毒症患者的血糖管理，推荐的控制目标是：A.严格控制在4.46.1mmol/LB.控制在6.18.3mmol/LC.控制在8.310.0mmol/LD.无需严格控制，维持<10mmol/L即可参考答案：D解析：2021年SSC指南推荐脓毒症患者血糖>10mmol/L时启动胰岛素治疗，目标维持<10mmol/L（弱推荐），避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）。严格控制（<6.1mmol/L）增加低血糖风险，不推荐。答案选D。6.患者机械通气中出现气道峰压升高（45cmH₂O），平台压28cmH₂O（前一日平台压22cmH₂O），最可能的原因是：A.支气管痉挛B.痰液阻塞C.肺顺应性下降（如ARDS进展）D.气管插管打折参考答案：C解析：峰压=平台压+气道阻力×流量。峰压升高而平台压同时升高，提示肺顺应性下降（如肺水肿、肺实变加重）；若峰压升高而平台压正常，提示气道阻力增加（如痰液阻塞、支气管痉挛、插管打折）。答案选C。7.心源性休克患者最关键的监测指标是：A.中心静脉压（CVP）B.肺动脉楔压（PCWP）C.心输出量（CO）D.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）参考答案：B解析：心源性休克核心是泵功能衰竭，PCWP反映左心室前负荷（正常612mmHg），升高提示左心衰；结合CO可评估心功能（心指数CI<2.2L/min·m²）。CVP反映右心前负荷，对左心功能评估有限；SvO₂受氧供/需平衡影响，非特异性。答案选B。8.患者因“急性胰腺炎”入ICU，查体：BP90/60mmHg，HR110次/分，R28次/分，SpO₂92%（鼻导管3L/min），腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音消失。血淀粉酶5000U/L（正常<150），血钙1.8mmol/L（正常2.12.5），甘油三酯12mmol/L（正常<1.7）。最可能的并发症是：A.脓毒症休克B.腹腔间隔室综合征（ACS）C.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）D.急性肾损伤（AKI）参考答案：B解析：急性胰腺炎患者出现腹部膨隆、肠鸣音消失，伴呼吸频率增快、低氧（可能因腹腔高压限制膈肌运动），需警惕ACS（腹内压≥12mmHg）。腹内压升高可导致呼吸、循环、肾等多器官功能障碍。脓毒症休克需明确感染证据；ARDS需氧合指数≤300mmHg（该患者未达）；AKI需尿量或血肌酐改变。答案选B。9.关于CRRT（连续性肾脏替代治疗）的适应症，错误的是：A.严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH<7.1）C.液体超负荷（体重增加>10%）D.血肌酐300μmol/L（无尿少或电解质紊乱）参考答案：D解析：CRRT适应症包括：①AKI伴容量负荷过重、高钾、酸中毒；②脓毒症/全身炎症反应综合征；③药物/毒物中毒；④严重电解质紊乱；⑤多器官功能障碍。单纯血肌酐升高无并发症不属于绝对指征。答案选D。10.患者昏迷状态，GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝。头颅CT未见出血或梗死。最可能的昏迷原因是：A.肝性脑病B.肺性脑病C.中毒性脑病D.中枢性昏迷（如脑干损伤）参考答案：C解析：GCS≤8分为昏迷。头颅CT阴性可排除脑出血、梗死；肝性脑病多有肝病病史及血氨升高；肺性脑病多有CO₂潴留（PaCO₂>50mmHg）；中毒性脑病（如脓毒症、药物中毒）可表现为弥漫性脑功能障碍，无局灶体征。答案选C。11.关于MODS（多器官功能障碍综合征）的诊断，错误的是：A.存在明确的诱发因素（如严重感染、创伤）B.两个或两个以上器官/系统功能障碍C.早期表现为某一器官功能障碍，继发电解质紊乱D.可合并SIRS（全身炎症反应综合征）参考答案：C解析：MODS是严重创伤、感染等诱因导致的序贯性多器官功能障碍，早期即可出现多个器官功能异常（如ARDS、AKI、凝血功能障碍），而非单一器官障碍继发电解质紊乱。答案选C。12.患者机械通气模式为SIMV（同步间歇指令通气）+PSV（压力支持），设置：SIMV频率12次/分，潮气量450ml，PSV10cmH₂O，PEEP5cmH₂O。实际呼吸频率25次/分，其中自主呼吸13次/分。此时应优先调整的参数是：A.增加SIMV频率B.增加PSV水平C.降低PEEPD.增加潮气量参考答案：A解析：SIMV模式下，患者自主呼吸频率过高（25次/分），提示呼吸驱动增强或通气不足。SIMV频率12次/分，患者需自主完成13次/分的呼吸，可能导致呼吸肌疲劳。应增加SIMV频率以降低自主呼吸负荷。PSV过高可能导致过度通气；PEEP需根据氧合调整；潮气量已按6ml/kgIBW设置（假设患者IBW约75kg，450ml=6ml/kg）。答案选A。13.患者术后出现寒战、高热（体温40℃），BP80/50mmHg，HR140次/分，CVP8mmHg，尿量20ml/h，血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。首选的抗生素是：A.万古霉素B.头孢哌酮舒巴坦C.亚胺培南D.左氧氟沙星参考答案：A解析：MRSA感染首选糖肽类（万古霉素、利奈唑胺）或恶唑烷酮类。头孢类、碳青霉烯类（亚胺培南）对MRSA无效；左氧氟沙星可能耐药率高。答案选A。14.关于休克患者的乳酸监测，错误的是：A.乳酸升高提示组织缺氧B.血乳酸>2mmol/L需警惕脓毒症休克C.乳酸清除率（2小时乳酸下降≥10%）是预后指标D.肝功能不全时乳酸清除减少，可能高估组织缺氧参考答案：C解析：乳酸清除率通常指6小时乳酸下降≥10%（或50%），是评估复苏效果的指标。2小时监测时间过短，意义有限。其他选项均正确。答案选C。15.患者因“急性心梗”行PCI术后入ICU，BP75/50mmHg，HR120次/分，双肺底湿啰音，CVP15mmHg，PCWP22mmHg，CO2.0L/min（CI1.8L/min·m²）。最适合的血管活性药物是：A.去甲肾上腺素B.多巴胺C.多巴酚丁胺D.肾上腺素参考答案：C解析：患者为心源性休克（低CO、高PCWP、肺淤血），需增强心肌收缩力（正性肌力）同时降低后负荷。多巴酚丁胺是β1受体激动剂，可增加CO；去甲肾上腺素主要收缩血管，增加后负荷；多巴胺小剂量（<5μg/kg·min）激动DA受体，中剂量（510）β1作用，大剂量（>10）α作用，可能加重后负荷；肾上腺素α/β作用，易致心律失常。答案选C。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.脓毒症早期目标导向治疗（EGDT）的内容包括：A.3小时内完成30ml/kg晶体液复苏B.中心静脉压（CVP）目标812mmHg（机械通气患者1215mmHg）C.平均动脉压（MAP）≥65mmHgD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%E.6小时内乳酸清除率≥50%参考答案：ABCD解析：EGDT核心是6小时内完成：①3小时30ml/kg晶体；②CVP812mmHg（机械通气1215）；③MAP≥65mmHg；④ScvO₂≥70%（或SvO₂≥65%）。乳酸清除率是后续评估指标，非EGDT核心。答案选ABCD。2.ARDS柏林定义的诊断标准包括：A.起病时间≤7天B.胸部影像示双肺浸润影C.呼吸衰竭不能完全由心衰或容量负荷过重解释D.氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（轻度）、≤200（中度）、≤100（重度）E.需要机械通气参考答案：ABCD解析：ARDS诊断需满足：①起病≤7天；②双肺浸润影（不能用胸腔积液、肺不张等解释）；③呼吸衰竭非心源性（需客观评估，如PCWP≤18mmHg或无容量超负荷证据）；④氧合指数分级（轻度201300，中度101200，重度≤100）。机械通气非必须（如重度低氧需无创但失败后需有创）。答案选ABCD。3.关于急性肾损伤（AKI）的预防，正确的措施有：A.避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）B.休克患者早期积极补液维持MAP≥65mmHgC.造影剂肾病患者术前术后水化（0.9%NaCl1ml/kg·h）D.心衰患者大剂量呋塞米快速利尿E.脓毒症患者早期使用去甲肾上腺素维持灌注参考答案：ABCE解析：AKI预防包括：①避免肾毒性药物；②维持有效循环容量（如休克补液、MAP≥65mmHg）；③造影剂肾病需水化（术前3小时至术后6小时，1ml/kg·h）；④心衰患者避免过度利尿（易致肾前性损伤）；⑤脓毒症患者早期血管活性药物维持灌注。答案选ABCE。4.机械通气患者发生呼吸机相关肺炎（VAP）的高危因素包括：A.机械通气时间>48小时B.平卧位（床头抬高<30°）C.重复吸痰D.胃内容物反流E.未使用声门下分泌物吸引参考答案：ABCDE解析：VAP高危因素：机械通气>48小时、床头低位、误吸（胃反流）、频繁气道操作（吸痰）、未行声门下吸引（减少分泌物滞留）、使用H2受体阻滞剂（胃pH升高致细菌定植）等。答案选ABCDE。5.关于多器官功能障碍综合征（MODS）的治疗原则，正确的有：A.控制原发病（如感染源控制）B.器官功能支持（如机械通气、CRRT）C.早期大量使用糖皮质激素D.维持内环境稳定（电解质、酸碱平衡）E.营养支持（早期肠内营养）参考答案：ABDE解析：MODS治疗核心是控制原发病（如感染灶引流）、器官支持、维持内环境、营养支持。糖皮质激素仅在脓毒症休克且液体/血管活性药物难以维持血压时小剂量使用（氢化可的松200300mg/d），不推荐常规大量使用。答案选ABDE。6.患者诊断为“感染性休克”，以下哪些指标提示病情危重：A.乳酸4.5mmol/LB.SOFA评分10分C.血小板50×10⁹/LD.血肌酐220μmol/LE.尿量0.4ml/kg·h持续12小时参考答案：ABCDE解析：乳酸>2mmol/L提示组织缺氧；SOFA评分≥2分提示器官功能障碍，≥10分预后差；血小板<100×10⁹/L（SOFA评分中血小板≤100为1分，≤50为2分）；血肌酐≥200μmol/L（SOFA评分中≥200为2分）；尿量<0.5ml/kg·h持续≥12小时为AKI2期。均提示病情危重。答案选ABCDE。7.关于中心静脉导管（CVC）的护理，正确的是：A.穿刺时严格无菌操作（铺大无菌单、戴手套/口罩/帽子）B.穿刺点首选股静脉（感染风险低）C.透明敷贴每7天更换（污染时及时更换）D.输液前回抽血液确认导管通畅E.尽量避免经CVC输注血制品或脂肪乳参考答案：ACDE解析：CVC穿刺首选锁骨下静脉（感染风险低于股静脉）；股静脉因靠近会阴部，感染风险高。其他选项正确（无菌操作、敷贴更换频率、回抽确认、避免高渗/粘稠液体减少堵管）。答案选ACDE。8.患者机械通气中出现“人机对抗”，可能的原因有：A.疼痛/焦虑B.气道分泌物增多C.通气模式设置不当（如潮气量不足）D.气胸E.呼吸机管路漏气参考答案：ABCDE解析：人机对抗原因包括：患者因素（疼痛、缺氧、分泌物）、疾病因素（气胸、肺不张）、呼吸机因素（模式/参数设置不当、管路漏气）。答案选ABCDE。9.关于心搏骤停的高级生命支持（ACLS），正确的措施有：A.持续胸外按压（频率100120次/分，深度56cm）B.室颤/无脉性室速时立即电除颤（双向波200J）C.肾上腺素1mg静推，每35分钟重复D.胺碘酮300mg静推（室颤/无脉室速未转复时）E.目标温度管理（3236℃持续1224小时）参考答案：ABCDE解析：ACLS核心：高质量CPR、快速除颤（室颤/无脉室速首选）、肾上腺素（改善灌注）、抗心律失常药物（胺碘酮）、目标温度管理（改善神经预后）。答案选ABCDE。10.关于重症患者的营养支持，正确的是：A.早期肠内营养（入院2448小时内）B.胃潴留（残余量>500ml）时暂停ENC.肠内营养不耐受时可加用促胃肠动力药（如红霉素）D.严重应激期（13天）营养目标为2025kcal/kg·dE.血清白蛋白<30g/L时需静脉补充白蛋白参考答案：ACD解析：早期EN（2448小时）可维护肠黏膜屏障；胃潴留>500ml需评估（可尝试降低速度或使用促动力药，非绝对暂停）；严重应激期热量目标2025kcal/kg·d（避免过度喂养）；白蛋白<30g/L非静脉补充指征（需结合容量状态，补充白蛋白不改善预后）。答案选ACD。三、案例分析题（共40分）案例1（20分）：患者男性，55岁，因“腹痛、发热3天，意识模糊1小时”急诊入院。既往有2型糖尿病史10年（未规律服药），否认高血压、冠心病史。查体：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP78/45mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音1次/分。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC22×10⁹/L，N92%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L。血气分析（面罩10L/min）：pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE10mmol/L，乳酸5.8mmol/L。血生化：Glu20mmol/L，Cr180μmol/L（基线80μmol/L），BUN15mmol/L，ALT60U/L，AST80U/L，总胆红素25μmol/L，白蛋白30g/L。降钙素原（PCT）15ng/ml（正常<0.5）。腹部CT：胰腺肿胀，周围渗出，腹腔少量积液。问题1：该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）参考答案：初步诊断：①重症急性胰腺炎；②脓毒症休克；③ARDS（轻度，PaO₂/FiO₂=65/0.5=130mmHg，属中度？需确认FiO₂：面罩10L/min时FiO₂约0.5，故PaO₂/FiO₂=65/0.5=130，属中度ARDS）；④急性肾损伤（KDIGO2期，Cr升高2.25倍基线，尿量未提及但BUN升高）；⑤代谢性酸中毒（乳酸酸中毒+糖尿病酮症可能）。鉴别诊断：①绞窄性肠梗阻（腹痛、腹膜炎体征，需CT排除）；②急性化脓性胆管炎（Charcot三联征，腹部CT无胆道扩张）；③重症肺炎（无肺部实变影，PCT升高支持腹腔感染）。问题2：该患者的初始治疗措施包括哪些？（8分）参考答案：①感染源控制：请外科评估是否需要腹腔穿刺引流或手术（胰腺周围渗出、腹腔积液可能为感染灶）；②液体复苏：在去甲肾上腺素维持下，仍需评估容量状态（CVP/ScvO₂），目标CVP812mmHg（机械通气患者1215），继续补充晶体液（30ml/kg）；③血管活性药物：维持MAP≥65mmHg，去甲肾上腺素为首选，必要时加用血管加压素；④呼吸支持：面罩吸氧下SpO₂88%，PaO₂65mmHg，需气管插管机械通气（肺保护性通气，潮气量6ml/kgIBW，PEEP根据氧合调整）；⑤控制血糖：胰岛素静脉输注，目标血糖<10mmol/L；⑥抗生素治疗：覆盖革兰阴性菌、厌氧菌及可能的阳性菌（如哌拉西林他唑巴坦+奥硝唑，或亚胺培南，根据当地耐药情况调整，后根据血/腹腔积液培养调整）；⑦器官功能支持：CRRT（患者Cr180μmol/L，乳酸5.8mmol/L，酸中毒pH7.25，可考虑早期CRRT清除炎症因子、维持内环境）；⑧营养支持：早期肠内营养（如无肠梗阻，经鼻空肠管喂养）。问题3：需监测哪些关键指标评估病情变化？（7分）参考答案：①生命体征：BP（MAP）、HR、R、SpO₂；②容量指标：CVP、每小时尿量、ScvO₂（目标≥70%）；③氧合指标：PaO₂/FiO₂、平台压（评估肺顺应性）；④炎症指标：WBC、PCT、CRP；⑤器官功能：血肌酐（AKI进展）、胆红素（肝功能）、PLT（凝血功能，警惕DIC）；⑥乳酸：动态监测（每24小时），评估组织灌注；⑦血糖：每12小时监测，避免低血糖；⑧腹部体征：腹围、肠鸣音、腹膜刺激征（评估腹腔感染控制情况）。案例2（20分）：患者女性，70岁，因“突发胸痛2小时”入院。既往有高血压病史20年（血压控制150/90mmHg），否认糖尿病、冠心病史。查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg，SpO₂95%（鼻导管2L/min）。神志清楚，痛苦面容，双肺底可闻及少量湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1V4导联ST段抬高0.30.5m