卫生院风险管理制度

PAGE卫生院风险管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院风险管理，有效预防、控制和处理各类风险，保障卫生院医疗服务的安全、有序运行，维护患者、员工及卫生院的合法权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体员工、医疗活动、行政管理、后勤保障等各个环节所涉及的风险。（三）基本原则1.预防为主原则通过建立健全风险预警机制，加强风险识别、评估和监测，采取有效的预防措施，尽可能降低风险发生的可能性。2.全面管理原则涵盖卫生院工作的各个方面，对医疗、护理、药品、设备、财务、信息等各类风险进行全面管理。3.依法合规原则严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策规定，确保风险管理活动合法合规。4.持续改进原则定期对风险管理工作进行评估和总结，不断完善风险管理制度和流程，提高风险管理水平。二、风险识别与评估（一）风险识别1.医疗风险医疗事故风险：如手术失误、诊断错误、用药不当等导致患者人身损害。医疗纠纷风险：因患者对医疗服务不满意引发的争议和投诉。医院感染风险：包括交叉感染、医院感染暴发等。医疗技术风险：新技术、新项目开展过程中可能出现的技术难题和并发症。2.护理风险护理差错风险：如给药错误、护理操作失误等。护理安全风险：患者跌倒、坠床、压疮等意外事件。3.药品风险药品不良反应风险：患者使用药品后出现的不良反应。药品质量风险：药品采购、储存、使用过程中出现的质量问题。药品供应保障风险：药品短缺、断货等影响临床用药的情况。4.设备风险设备故障风险：医疗设备运行过程中出现故障，影响正常医疗工作。设备安全风险：如放射设备的辐射安全、电气设备的漏电等。5.财务风险预算风险：预算编制不合理、执行偏差导致的财务困境。成本控制风险：医疗成本过高，影响卫生院经济效益。医保结算风险：医保政策变化、结算数据错误等导致的医保费用结算问题。6.信息风险信息安全风险：患者信息泄露、网络攻击等导致信息系统瘫痪或数据丢失。信息系统故障风险：信息系统出现故障，影响医疗业务的正常开展。（二）风险评估1.评估方法采用定性与定量相结合的方法，对识别出的风险进行评估。定性评估主要依据风险发生的可能性和影响程度进行等级划分；定量评估可运用风险矩阵、风险值计算等方法，确定风险的大小。2.评估标准可能性等级：分为高、中、低三个等级。高可能性表示风险发生的概率大于50%；中可能性表示风险发生的概率在20%50%之间；低可能性表示风险发生的概率小于20%。影响程度等级：分为严重、较大、一般、较小四个等级。严重影响指导致患者死亡、残疾、重大医疗纠纷等；较大影响指对患者健康造成明显损害、引发较大医疗纠纷等；一般影响指对患者健康有一定影响、产生一般医疗纠纷等；较小影响指对患者健康影响较小、未引发医疗纠纷等。3.风险等级划分根据可能性和影响程度的评估结果，将风险等级划分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险。重大风险指可能性高且影响程度严重；较大风险指可能性较高且影响程度较大；一般风险指可能性中等且影响程度一般；低风险指可能性低且影响程度较小。三、风险应对措施（一）医疗风险应对1.加强医疗质量管理完善医疗质量管理制度和流程，加强医疗质量控制，定期开展医疗质量检查和评估。加强医务人员培训，提高业务水平和风险意识，严格执行医疗操作规程。建立医疗风险预警机制，对重点科室、重点环节、重点患者进行实时监测，及时发现和处理潜在风险。2.规范医疗纠纷处理设立专门的医疗纠纷处理机构，明确职责分工，负责接待、处理患者投诉和纠纷。建立医疗纠纷投诉登记制度，及时记录投诉内容、处理过程和结果。加强与患者的沟通和协商，积极化解矛盾，对于无法协商解决的纠纷，引导患者通过合法途径解决。3.强化医院感染防控制定医院感染防控管理制度和流程，加强医院感染监测，定期开展环境卫生学监测和消毒效果监测。加强医务人员手卫生管理，严格执行无菌操作技术，规范医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌。加强医院感染暴发的应急处置，及时采取隔离、治疗、消毒等措施，防止疫情扩散。4.科学开展医疗技术严格执行新技术、新项目准入制度，对拟开展的新技术、新项目进行充分论证和风险评估。加强新技术、新项目开展过程中的技术指导和质量控制，确保医疗安全。（二）护理风险应对1.加强护理质量管理完善护理质量管理制度和流程，加强护理质量控制，定期开展护理质量检查和评估。加强护士培训，提高业务水平和风险意识，严格执行护理操作规程。建立护理风险预警机制，对重点科室、重点环节、重点患者进行实时监测，及时发现和处理潜在风险。2.保障护理安全加强病房安全管理，保持病房环境整洁、通道畅通，设置必要的安全警示标识。对患者进行风险评估，采取有效的防范措施，防止患者跌倒、坠床、压疮等意外事件的发生。加强护理人员对患者病情的观察，及时发现和处理病情变化。（三）药品风险应对1.加强药品不良反应监测建立药品不良反应监测制度，明确专人负责药品不良反应报告和监测工作。医务人员在诊疗过程中发现药品不良反应及时报告，填写药品不良反应报告表，并进行跟踪随访。定期对药品不良反应监测数据进行分析和评估，采取相应的措施，减少药品不良反应的发生。2.严格药品质量管理加强药品采购管理，严格审核药品供应商资质，确保药品质量。规范药品储存和保管，按照药品说明书要求储存药品，定期检查药品质量。加强药品调配和使用管理，严格执行“三查七对”制度，确保用药安全。3.保障药品供应保障建立药品供应保障机制，加强与药品供应商的沟通与协调，确保药品及时供应。制定药品储备计划，合理储备常用药品和急救药品，防止药品短缺。（四）设备风险应对1.加强设备维护管理建立设备维护管理制度，明确设备维护责任，定期对设备进行维护保养。加强设备操作人员培训，提高操作技能和设备维护意识，严格按照操作规程使用设备。建立设备故障预警机制，对设备运行状态进行实时监测，及时发现和处理设备故障隐患。2.确保设备安全运行加强设备安全管理，定期对设备进行安全检查，确保设备的电气安全、辐射安全等符合要求。对设备操作人员进行安全培训，提高安全意识，严格遵守设备安全操作规程。（五）财务风险应对1.加强预算管理科学合理编制预算，充分考虑卫生院的发展规划、业务需求和财务状况，提高预算的准确性和可行性。加强预算执行监控，定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现和解决预算执行过程中存在的问题。建立预算调整机制，根据实际情况合理调整预算，确保预算的严肃性和灵活性。2.强化成本控制建立成本核算制度，明确成本核算对象和范围，定期开展成本核算和分析。加强成本控制措施，优化医疗服务流程，降低医疗成本，提高卫生院经济效益。3.规范医保结算管理加强医保政策学习和培训，准确掌握医保政策规定，确保医保结算工作的准确性。规范医保结算流程，加强医保结算数据的审核和管理，防止医保费用结算错误。积极与医保部门沟通协调，及时解决医保结算过程中出现的问题。（六）信息风险应对1.加强信息安全管理建立信息安全管理制度，明确信息安全责任，加强信息系统安全防护。采取防火墙、入侵检测、加密技术等措施，防止信息泄露和网络攻击。定期对信息系统进行安全检查和评估，及时发现和处理安全隐患。2.保障信息系统稳定运行建立信息系统维护管理制度，加强信息系统的日常维护和管理。制定信息系统应急预案，定期进行应急演练，确保在信息系统出现故障时能够及时恢复。四、风险监控与预警（一）风险监控1.建立风险监控机制明确风险监控的责任部门和人员，定期对风险进行监测和评估，及时掌握风险状态的变化。2.监控内容风险发生的可能性和影响程度是否发生变化。风险应对措施的执行情况及其效果。新的风险因素是否出现。（二）风险预警1.预警指标设定根据风险评估结果，设定风险预警指标，如风险等级达到一定标准、关键风险指标出现异常变化等。2.预警信息发布当风险预警指标触发时，及时发布预警信息，通知相关部门和人员采取应对措施。3.预警处置接到预警信息后，相关部门和人员应立即启动应急预案，采取有效的应对措施，降低风险损失。五、风险管理的监督与考核（一）监督机制1.内部监督成立风险管理监督小组，定期对卫生院风险管理工作进行检查和评估。加强内部审计监督，对风险管理相关制度执行情况进行审计。2.外部监督主动接受卫生行政部门、医保部门、社会公众等的监督，及时整改存在的问题。（二）考核机制1.制定考核标准根据风险管理目标和任务，制定详细的考