卫生院医保管理制度

PAGE卫生院医保管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方有关医保法律法规和规章制度，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本院接受医疗服务的医保参保人员。3.基本原则严格执行医保政策法规，依法依规开展医保服务。坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保医疗质量和安全。强化医保基金管理，确保基金安全，杜绝浪费和违规使用。加强内部管理，建立健全医保管理工作机制，提高医保管理水平。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。职责：全面负责卫生院医保管理工作的决策、领导和协调；制定医保管理工作规划和年度计划；定期研究分析医保管理工作中存在的问题，提出改进措施；监督检查医保政策执行情况和医保基金使用情况。2.医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保管理的日常工作。职责：贯彻执行医保政策法规，制定和完善本院医保管理制度和操作流程；组织开展医保政策培训和宣传工作；负责医保信息系统的管理和维护；审核医保报销单据，确保报销合规；对医保服务质量进行监督检查，及时处理医保投诉和纠纷；定期向上级医保部门报送医保工作报表和总结。3.各科室医保管理职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保诊疗规范和收费标准；做好医保患者的身份识别和信息登记；及时准确地向医保管理办公室报送医保报销相关资料；配合医保管理办公室开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时整改。药房：严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效；做好医保药品的采购、储存和发放工作；对医保患者的用药情况进行审核，防止超量、超范围用药；配合医保管理办公室做好医保药品费用的统计和分析工作。收费室：负责医保患者的收费工作，严格按照医保收费标准进行计费；准确录入医保患者的基本信息和费用明细；及时与医保管理办公室核对医保报销金额，确保医保费用结算准确无误。信息科：负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保系统稳定运行；及时准确地传输医保患者的就医信息和费用数据；协助医保管理办公室做好医保数据的统计和分析工作。三、医保政策执行与管理1.医保诊疗服务管理严格执行国家医保诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，不得擅自新增或调整诊疗项目及收费标准。规范医疗服务行为，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量和安全。严禁分解住院、挂床住院、过度医疗等违规行为。加强对医务人员的医保政策培训，提高其政策水平和业务能力，确保医保诊疗服务规范执行。2.医保药品管理严格执行医保药品目录，优先选用目录内药品，确需使用目录外药品的，应履行告知义务，并经患者或其家属签字同意。建立健全药品采购、验收、储存、发放等管理制度，确保药品质量安全。加强对医保药品使用的监控，防止不合理用药和药品浪费。定期对医保药品的使用情况进行统计分析，及时调整药品库存结构，提高药品使用效益。3.医保费用结算管理收费室应在医保患者出院时及时办理费用结算手续，按照医保报销政策准确计算报销金额，并向患者提供费用明细清单。医保管理办公室应定期与医保经办机构核对医保费用结算数据，确保结算准确无误。对医保报销过程中出现的问题，应及时与医保经办机构沟通协调，妥善处理。加强对医保费用结算的审核管理，严格把关报销单据，防止虚报、多报等违规行为。对发现的违规报销费用，应及时予以追回，并追究相关人员责任。四、医保信息管理1.医保信息系统建设与维护按照医保部门的要求，建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时上传和医保费用的在线结算。信息科应定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统安全稳定运行。加强对医保信息系统操作人员的培训，提高其操作技能和安全意识。做好医保信息系统的数据备份工作，防止数据丢失。建立数据安全管理制度，严格控制用户权限，确保医保信息安全。2.医保信息统计与分析医保管理办公室应定期收集、整理和分析医保信息数据，包括医保患者就医人数、费用构成、报销情况等。通过对医保信息数据的统计分析，及时发现医保管理工作中存在的问题和趋势，为医保管理决策提供依据。定期向上级医保部门报送医保信息统计报表和分析报告。五、医保监督检查与考核1.内部监督检查医保管理领导小组应定期组织对本院医保管理工作进行监督检查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务质量、医保基金使用情况等。医保管理办公室应每月对各科室医保管理工作进行自查自纠，及时发现和纠正存在的问题。对发现的违规行为，应及时进行调查处理，并记录在案。建立医保管理工作举报投诉制度，设立举报投诉电话和邮箱，接受社会各界对本院医保管理工作的监督。对举报投诉事项，应及时进行调查核实，依法依规处理，并将处理结果反馈给举报人。2.外部监督检查配合积极配合医保行政部门和医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。对检查中发现的问题，应认真整改，并按时报送整改报告。接受医保部门的飞行检查、专项检查等，对检查中提出的意见和建议，应高度重视，及时落实整改措施，确保医保管理工作规范有序。3.医保考核建立医保管理工作考核制度，将医保管理工作纳入科室和个人绩效考核体系。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保基金使用管理、医保信息管理等方面。定期对各科室和个人的医保管理工作进行考核评价，根据考核结果兑现奖惩。对医保管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对存在违规行为的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。六、医保投诉处理与纠纷化解1.投诉处理流程设立专门的医保投诉接待窗口，明确专人负责受理医保投诉。对患者或其家属提出的医保投诉，应认真倾听，详细记录投诉内容。接到投诉后，应及时进行调查核实，了解事情真相。属于本院责任的，应立即采取措施进行处理，并向患者或其家属反馈处理结果；不属于本院责任的，应向患者或其家属做好解释说明工作。对医保投诉处理情况进行跟踪回访，确保患者或其家属对处理结果满意。将医保投诉处理情况进行整理归档，分析投诉原因，总结经验教训，提出改进措施，防止类似投诉再次发生。2.纠纷化解机制建立医保纠纷化解机制，加强与患者或其家属的沟通协商，及时化解医保纠纷。对医保纠纷，应按照公平、公正、合法的原则进行处理，维护患者和医院的合法权益。对于复杂的医保纠纷，可组织相关专家进行论证，提出合理的解决方案。必要时，可邀请医保行政部门、医保经办机构等参与协调处理，共同做好纠纷化解工作。七、医保培训与宣传1.医保培训定期组织全院工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保诊疗规范、医保药品目录、医保费用结算等方面。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，提高培训效果。对新入职人员应进行医保政策岗前培训，确保其熟悉医保政策和工作流程。建立医保培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，考核结果与个人绩效挂钩。通过培训，提高全院工作人员的医保政策水平和业务能力，确保医保管理工作规范执行。2.医保宣传加强对医保政策的宣传工作，通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号、宣传手册等多种渠道，向患者及社会公众宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等内容。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、农村等地，开展医保政策咨询和宣传