卫生所医保工作制度

PAGE卫生所医保工作制度一、总则1.目的为加强本卫生所医保工作管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本卫生所实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生所全体工作人员及在本卫生所就医的医保参保人员。3.基本原则严格执行国家及地方医保政策法规，依法依规开展医保服务工作。坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，确保参保人员合理就医需求得到满足。加强医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用，确保医保基金安全合理使用。二、医保管理职责分工1.所长职责全面负责卫生所医保工作的领导与管理，确保医保工作与卫生所整体工作协调发展。组织贯彻落实国家及地方医保政策法规，制定本卫生所医保工作规划和年度计划，并组织实施。定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的重大问题，监督检查医保工作执行情况。2.医保管理人员职责负责医保政策法规的宣传与培训，组织工作人员学习医保相关知识，提高全员医保政策水平和业务能力。负责医保系统的日常管理与维护，包括参保人员信息录入、医保费用结算、数据统计分析等工作。审核医保报销单据，确保报销费用符合医保政策规定，对医保报销过程中出现的问题及时进行协调解决。定期对医保工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并向上级医保部门报告医保工作情况。3.临床医生职责熟悉掌握医保政策法规，严格按照医保诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准为参保人员提供医疗服务。认真书写门诊病历和住院病历，记录清晰、准确、完整，严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗。及时将参保人员的就医信息准确录入医保系统，协助医保管理人员做好医保费用结算工作。向参保人员宣传医保政策，解答医保相关问题，引导参保人员合理就医。4.护士职责协助医生做好参保人员的医疗护理工作，严格执行护理操作规程，确保医疗安全。配合医保管理人员做好医保费用结算相关工作，如核对医嘱、费用明细等，确保费用准确无误。向参保人员宣传医保政策，告知参保人员就医过程中的注意事项，提高参保人员的医保意识。三、医保服务规范1.就医服务卫生所应在显著位置公示医保政策、就医流程、医保报销范围、药品目录、诊疗项目及收费标准等信息，方便参保人员了解。工作人员应热情接待参保人员，主动询问病情，及时引导参保人员就医，不得推诿、拒诊参保患者。严格执行挂号、就诊、检查、治疗、取药等就医流程，确保参保人员就医顺畅。2.诊疗服务临床医生应根据参保人员病情，按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和医保诊疗项目规定，合理选择诊疗项目和用药，不得分解住院、挂床住院，不得超量开药、重复开药。严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得拖延住院时间，增加医保费用支出。开展医疗服务应严格遵守医疗质量控制相关规定，确保医疗服务质量，保障参保人员医疗安全。3.费用结算服务医保管理人员应在参保人员就医结束后，及时准确地为其办理医保费用结算手续。结算时应认真核对参保人员身份信息、就医信息及费用明细，确保结算数据准确无误。对于医保报销范围内的费用，应按照规定的报销比例和结算方式进行结算，不得擅自提高或降低报销标准。定期与医保部门进行费用对账，及时处理医保费用结算过程中出现的问题，确保医保基金结算工作顺利进行。四、医保药品及诊疗项目管理1.药品管理严格执行医保药品目录管理规定，卫生所使用的药品必须在医保药品目录范围内，不得使用目录外药品进行医保报销。建立药品采购管理制度，规范药品采购渠道，确保药品质量安全。采购药品应从合法的药品生产企业或经营企业购进，并索取合法有效的票据。加强药品库存管理，定期盘点药品库存，确保账实相符。药品应分类存放，妥善保管，防止药品变质、损坏、丢失。严格执行药品处方管理制度，医生开具药品处方应遵循合理用药原则，按照药品说明书规定的用法用量开具，不得超剂量、超疗程用药。2.诊疗项目管理严格执行医保诊疗项目目录管理规定，卫生所开展的诊疗项目必须在医保诊疗项目范围内，不得开展目录外诊疗项目进行医保报销。对于新增诊疗项目，应及时向医保部门申报，经审核批准后方可纳入医保报销范围。加强诊疗设备管理，定期维护保养诊疗设备，确保设备正常运行，为参保人员提供准确、有效的诊疗服务。五、医保费用审核与控制1.费用审核医保管理人员应每日对医保报销单据进行审核，重点审核报销单据的真实性、合法性、完整性，包括病历、处方、检查检验报告、费用明细等。审核内容包括参保人员身份信息、就医信息是否与医保系统一致，诊疗项目、药品使用是否符合医保政策规定，费用计算是否准确等。对于审核中发现的问题，应及时与临床医生沟通核实，要求其提供相关说明或补充资料。如发现违规行为，应按照规定进行处理，并做好记录。2.费用控制建立医保费用监控机制，定期对医保费用支出情况进行分析评估，及时发现费用异常增长等问题，并采取有效措施进行控制。加强医疗服务质量管理，规范医疗行为，合理控制医疗费用，避免过度医疗和不合理费用支出。根据医保部门下达的医保费用指标，合理安排医疗资源，确保医保费用控制在合理范围内。六、医保信息管理1.参保人员信息管理严格按照医保部门要求，准确、完整地采集参保人员基本信息，并及时录入医保系统。妥善保管参保人员信息资料，确保信息安全，防止信息泄露。定期对参保人员信息进行核对和更新，确保信息的准确性和时效性。2.医保数据统计与分析医保管理人员应定期对医保数据进行统计分析，包括医保费用结算数据、诊疗项目使用情况、药品使用情况等。通过数据分析，掌握医保工作运行情况，发现存在的问题，为医保管理决策提供依据。按照医保部门要求，及时上报医保数据统计报表和分析报告。七、医保政策宣传与培训1.宣传利用卫生所宣传栏、电子显示屏、宣传资料等多种形式，广泛宣传医保政策法规、医保报销流程、医保待遇标准等内容，提高参保人员的医保知晓率。在就诊过程中，工作人员应主动向参保人员宣传医保政策，解答参保人员的疑问，引导参保人员合理就医、正确使用医保。2.培训定期组织卫生所工作人员参加医保政策法规培训，培训内容包括国家及地方医保政策解读、医保服务规范、医保费用审核要点等。通过培训，使工作人员熟悉掌握医保政策法规和业务知识，提高医保服务水平和业务能力。鼓励工作人员自主学习医保相关知识，不断更新知识结构，适应医保工作发展需要。八、医保投诉处理1.投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，明确专人负责受理参保人员的医保投诉举报。对参保人员的投诉举报应认真记录，详细了解投诉举报内容，并及时进行调查核实。2.投诉处理根据投诉举报内容，组织相关人员进行调查处理。对于投诉举报属实的问题，应按照规定及时进行整改，并将处理结果反馈给投诉举报人。对于投诉举报不属实的问题，应向投诉举报人做好解释说明工作，消除误解。定期对医保投诉举报情况进行分析总结，针对存在的问题，采取有效措施进行改进，不断提高医保服务质量。九、医保工作考核与奖惩1.考核建立医保工作考核制度，对卫生所工作人员的医保工作进行定期考核。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、医保信息管理、医保投诉处理等方面。考核方式采用日常检查与定期考核相结合，通过查阅资料、现场检查、数据分析等方式进行全面考核。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，并将考核结果与工作人员的绩效工资、评先评优等挂钩。2.奖惩对