医院卫生查评制度

PAGE医院卫生查评制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本医院卫生查评制度。本制度旨在通过规范化、标准化的卫生查评工作，确保医院环境清洁、卫生达标，预防和控制医院感染的发生，为患者提供一个安全、舒适的就医环境。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤科室、保洁人员、医护人员等。（三）依据本制度依据国家相关法律法规和卫生行业标准制定，具体包括《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等。二、查评组织与职责（一）查评领导小组成立医院卫生查评领导小组，由医院分管领导担任组长，成员包括医院感染管理部门负责人、医务科科长、护理部主任、后勤管理部门负责人等。领导小组负责全面领导医院卫生查评工作，制定查评计划、审核查评标准、协调解决查评工作中出现的问题，并对查评结果进行决策。（二）查评工作小组查评工作小组由医院感染管理部门、医务科、护理部、后勤管理部门等相关人员组成，负责具体实施医院卫生查评工作。其职责包括：1.制定详细的查评方案和标准，明确查评内容、方法、频率等。2.组织开展定期和不定期的卫生查评工作，对医院各科室、部门的环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理等进行检查评估。3.对查评结果进行记录、汇总和分析，及时发现存在的问题，并提出整改意见和建议。4.跟踪整改措施的落实情况，确保问题得到有效解决。5.定期向查评领导小组汇报查评工作进展情况和存在的问题，为领导小组决策提供依据。（三）各科室、部门职责1.各科室、部门负责人是本科室、部门卫生管理的第一责任人，负责组织实施本科室、部门的卫生管理工作，确保本科室、部门的环境卫生符合要求。2.医护人员负责执行消毒隔离制度，做好医疗用品、设备的清洁消毒工作，指导患者做好个人卫生，预防医院感染的发生。3.保洁人员负责医院公共区域的环境卫生清扫、消毒工作，按照规定及时清理医疗废物，保持环境整洁。三、查评内容与标准（一）环境卫生1.科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清晰。2.地面清洁、干燥，无污渍、血迹、痰迹等，定期进行湿式清扫。3.墙壁、天花板清洁，无蜘蛛网、灰尘等。4.门窗玻璃清洁明亮，窗台无杂物。5.室内物品摆放整齐，无乱堆乱放现象，保持通道畅通。6.公共区域如候诊区、走廊、电梯等环境整洁，定期进行消毒。（二）消毒隔离1.严格执行无菌技术操作规程，医护人员操作时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣。2.医疗器械、设备定期清洁消毒，有消毒记录，使用中的消毒剂浓度符合要求。3.病房、治疗室、换药室等每天进行空气消毒，有消毒记录，空气细菌菌落总数符合标准。4.物体表面、地面每天进行清洁消毒，有消毒记录，消毒效果符合要求。5.医疗废物分类收集、存放，标识清楚，及时转运，交接记录完整。6.一次性医疗用品使用后及时毁形、消毒，按规定处理。（三）医疗废物管理1.医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》等相关规定，有专人负责，有管理制度和应急预案。2.医疗废物分类收集，严禁混放，包装袋、利器盒等符合要求。3.医疗废物暂存处设施完善，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，定期清洁消毒。4.医疗废物及时转运至指定的医疗废物处置中心，转运记录完整。（四）个人卫生1.医护人员着装规范，工作服清洁、整齐，定期更换。2.医护人员勤洗手，严格执行手卫生消毒制度，有洗手设施和洗手液等。3.保洁人员工作时穿戴工作服、口罩、帽子等，保持个人卫生。四、查评方法与频率（一）查评方法1.日常巡查：查评工作小组人员每天对医院各科室、部门进行不定期巡查，及时发现问题并记录。巡查可采用现场查看、询问工作人员、查阅记录等方式进行。2.定期检查：每月组织一次全面的卫生查评工作，按照查评标准对各科室、部门进行详细检查评估。检查可采用评分法，对每个科室、部门的卫生状况进行量化评分。3.专项检查：针对医院卫生管理中的重点问题或薄弱环节，适时开展专项检查，如医疗废物管理专项检查、消毒隔离专项检查等。专项检查可深入查找问题，提出针对性的整改措施。（二）查评频率1.日常巡查每天进行，确保及时发现和解决问题。2.定期检查每月一次，全面评估医院卫生管理状况。3.专项检查根据实际情况适时开展，一般每季度至少进行一次。五、查评结果处理（一）结果反馈与通报1.每次查评结束后，查评工作小组及时将查评结果反馈给被查科室、部门，指出存在的问题，并提出整改意见和建议。2.医院定期对卫生查评结果进行通报，表扬卫生管理工作做得好的科室、部门，对存在问题较多的科室、部门进行批评，并要求限期整改。（二）整改措施1.被查科室、部门接到查评结果反馈后，应立即组织人员分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内将整改情况书面报告查评工作小组。2.整改措施应明确整改责任人、整改期限和整改目标，确保问题得到有效解决。3.查评工作小组对整改措施的落实情况进行跟踪检查，对整改不力的科室、部门进行督促和指导，直至问题整改到位。（三）结果应用1.医院将卫生查评结果与科室、部门的绩效考核挂钩，对卫生管理工作成绩突出的科室、部门给予奖励，对存在问题较多、整改不力的科室、部门扣减绩效考核分数。2.卫生查评结果作为医院评先评优、等级评审等工作的重要依据之一。六、培训与教育（一）培训计划制定医院卫生管理培训计划，定期组织医护人员、保洁人员等参加卫生管理知识培训，提高其卫生意识和业务水平。培训内容包括医院卫生管理制度、消毒隔离知识、医疗废物管理、个人卫生等方面。（二）培训方式1.集中授课：定期组织集中培训，邀请专家或医院感染管理部门人员进行授课，系统讲解卫生管理知识和技能。2.现场培训：结合日常查评工作，对发现的问题进行现场讲解和示范，指导工作人员正确的操作方法。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布卫生管理相关知识和视频资料，供工作人员随时学习。（三）教育宣传1.在医院内部设置卫生管理宣传