医疗机构卫生管理制度

PAGE医疗机构卫生管理制度一、总则（一）目的为加强医疗机构卫生管理，确保医疗服务环境的清洁、安全与卫生，预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他工作人员的健康，提高医疗质量，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有科室、部门及其工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤科室、保洁人员、护工等。（三）依据本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、卫生管理职责分工（一）医疗机构负责人1.全面负责医疗机构的卫生管理工作，将卫生管理纳入医疗机构整体管理体系，确保卫生管理工作与医疗业务工作协调发展。2.提供必要的人力、物力和财力支持，保障卫生管理工作的顺利开展。3.定期召开卫生管理工作会议，研究解决卫生管理工作中的重大问题。（二）医院感染管理部门1.负责制定和完善医院感染管理相关制度、规范和流程，并监督实施。2.对医疗机构的环境卫生、消毒灭菌、隔离措施等进行定期监测和检查，及时发现问题并提出改进措施。3.组织开展医院感染知识培训，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。4.负责医院感染病例的监测、报告和分析，采取有效措施控制医院感染的暴发流行。（三）各临床科室主任1.是本科室卫生管理工作的第一责任人，负责组织本科室人员落实卫生管理制度，确保本科室医疗环境的清洁、卫生和安全。2.加强对本科室工作人员的卫生管理教育，督促其遵守卫生操作规程，做好个人防护。3.定期检查本科室的环境卫生、消毒灭菌等工作，发现问题及时整改。（四）医技科室负责人1.负责本科室的卫生管理工作，制定并执行本科室的卫生管理制度和操作规程。2.确保本科室设备、仪器的清洁与维护，防止交叉污染。3.配合医院感染管理部门做好相关监测工作。（五）行政后勤部门1.负责医疗机构公共区域的环境卫生管理，包括医院建筑物、道路、绿化等的清洁与维护。安排专人负责，定期进行清扫、消毒，保持环境整洁。2.提供充足的清洁用品、消毒设备和防护用品，并确保其质量合格、供应及时。3.负责对医疗机构内的污水、医疗废物等进行规范处理，防止污染环境。（六）保洁人员1.严格按照卫生管理制度和操作规程，负责所负责区域的日常清洁工作，包括病房、走廊、卫生间、楼梯等的清扫、拖地、擦拭等。2.正确使用清洁工具和消毒用品，确保清洁效果和消毒质量。3.及时清理医疗废物和垃圾，保持环境整洁。发现污染或异常情况及时报告。（七）护工1.在护士的指导下，协助做好患者生活护理区域的卫生清洁工作，如协助患者更换床单、整理衣物等。2.注意个人卫生，做好手卫生消毒，防止交叉感染。3.发现患者周围环境存在卫生问题及时报告护士。三、环境卫生管理（一）医院布局与流程1.医疗机构的选址、设计和布局应符合卫生学要求，有利于医疗服务的开展和卫生管理。各科室应合理划分功能区域，做到洁污分开，流程合理，避免交叉感染。2.病房应保持通风良好，自然通风不良时应安装有效的通风设施。每张病床净使用面积不少于一定标准（根据医院等级和实际情况确定），病房内物品摆放整齐，便于清洁和消毒。3.手术室、产房、重症监护病房等重点科室应设置独立的清洁通道和污染通道，严格区分无菌区、清洁区和污染区。（二）日常清洁与消毒1.医疗机构应制定详细的环境卫生清洁标准和流程，明确各区域的清洁频次和消毒方法。病房、门诊科室等每天进行常规清洁，包括地面湿式清扫、物体表面擦拭等，定期进行消毒。手术室、产房等在手术或操作前后进行严格的清洁和消毒，使用符合标准的消毒剂对手术台、器械等进行消毒处理。公共区域如走廊、电梯、卫生间等每天定时清洁消毒，保持清洁卫生，无异味。2.清洁工具应分区使用，标识清楚，避免交叉污染。使用后的清洁工具应及时清洗、消毒、晾干备用。3.定期对空调系统、通风管道等进行清洁和消毒，防止空气传播性疾病的发生。（三）特殊污染区域的处理1.对被血液、体液、排泄物等污染的区域，应立即进行清洁消毒。先用吸湿材料去除可见污染物，再用合适的消毒剂进行消毒处理，消毒时间和浓度应符合相关标准。2.对传染病患者或疑似传染病患者的病房、隔离区域等，应按照传染病防控要求进行严格的终末消毒。消毒后进行效果监测，确保消毒合格。四、消毒灭菌管理（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能、污染程度选择合适的消毒灭菌方法。凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。2.严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌设备应定期维护、检测，保证其正常运行。（二）消毒灭菌方法及要求1.物理消毒灭菌法压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿的医疗器械和物品，如手术器械、敷料等。灭菌参数应根据物品性质和包装方式进行调整，灭菌后进行生物监测，合格后方可使用。干热灭菌：用于耐高温的玻璃、金属等制品的灭菌。严格控制温度和时间，确保灭菌效果。紫外线消毒：用于空气和物体表面的消毒。定期监测紫外线灯的强度，强度低于规定标准时应及时更换。煮沸消毒：适用于耐湿、耐高温的物品，消毒时间应根据物品性质确定，一般为一定时间（如1530分钟）。2.化学消毒法选用经卫生行政部门批准的消毒剂，严格按照说明书规定的浓度、剂量和作用时间进行配制和使用。浸泡消毒时，物品应完全浸没在消毒剂中，确保消毒效果。对易腐蚀的物品，应选择合适的消毒剂，并注意消毒后及时冲洗干净。擦拭消毒时，应确保擦拭全面、彻底，无遗漏。（三）消毒灭菌效果监测1.医疗机构应定期对消毒灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。物理监测：对压力蒸汽灭菌器的温度、压力等参数进行监测，记录并保存监测数据。化学监测：使用化学指示卡、指示胶带等对消毒灭菌过程进行监测，观察其颜色变化，判断消毒灭菌效果是否合格。生物监测：定期对压力蒸汽灭菌效果进行生物监测，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片进行检测。每月至少进行一次，生物监测结果应符合相关标准。2.对消毒灭菌效果监测不合格的情况，应及时分析原因，采取有效措施进行整改，重新进行监测，直至合格。五、隔离预防与控制（一）隔离原则1.根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离和接触隔离等。2.对传染病患者或疑似传染病患者应进行隔离治疗，安排在专门的隔离病房，限制其活动范围，防止传染病的传播扩散。3.医护人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离操作规程，做好个人防护，防止交叉感染。（二）隔离措施1.空气隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。隔离病房应设置独立的通风系统，空气应经过高效过滤后排放。医护人员进入隔离病房时应佩戴医用防护口罩、帽子、护目镜或防护面罩等，必要时穿防护服。患者应佩戴外科口罩，减少病原体的传播。2.飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。隔离病房应保持良好的通风，患者与他人近距离接触时应佩戴外科口罩。医护人员进入隔离病房时应佩戴医用外科口罩，必要时戴护目镜或防护面罩。3.接触隔离适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。隔离病房应配备专用的诊疗设备和物品，限制患者的活动范围。医护人员接触患者前后应严格进行手卫生消毒，接触患者时应戴手套，必要时穿隔离衣。（三）隔离病房管理1.隔离病房应标识清楚，配备必要的生活设施和抢救设备。定期对隔离病房进行清洁消毒，保持环境整洁。2.严格限制探视人员，必要时进行探视时，探视人员应遵守隔离规定，做好个人防护。3.在患者转出隔离病房后，应对病房进行终末消毒，经检测合格后方可重新收治患者。4.对隔离患者产生的医疗废物和生活垃圾应按照医疗废物管理规定进行处理，防止污染环境。六、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.医疗机构应按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2.在各科室、病房设置专用的医疗废物收集容器，容器应符合防渗漏、防锐器穿透等要求，并设有明显的警示标识。3.医疗废物产生科室的工作人员应将医疗废物按照类别分别置于专用容器内，不得随意丢弃或混合存放。（二）医疗废物暂存与转运1.医疗机构应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物暂存处应定期进行清洁消毒，保持环境整洁。医疗废物应及时转运，暂存时间不得超过规定天数（一般为2天）。3.医疗废物应由具有资质的医疗废物集中处置单位进行转运处理，签订委托处置协议，确保医疗废物得到安全、规范的处置。转运过程中应防止医疗废物泄漏、流失、扩散。（三）医疗废物登记与记录1.医疗机构应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等进行详细登记。2.登记资料应保存一定期限（一般为3年），以备查阅。3.医疗废物产生科室、暂存处和转运人员应做好相关记录，记录应真实、准确、完整。七、工作人员卫生管理（一）个人卫生要求1.医护人员及其他工作人员应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤洗澡、勤换衣。2.工作时应穿戴清洁的工作服、工作帽，必要时佩戴口罩、手套等防护用品。3.禁止在工作区域内吸烟、饮食，保持工作环境的清洁卫生。（二）手卫生管理1.严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，应及时洗手或进行手卫生消毒。2.洗手应采用流动水，使用肥皂或洗手液按照六步洗手法认真揉搓双手，确保洗手时间不少于规定时间（一般为1530秒）。3.手卫生消毒可选用合适的手消毒剂进行擦拭或揉搓，消毒时间应符合产品说明书要求。4.医疗机构应配备充足的洗手设施和手消毒剂，定期检查更换，确保其正常使用。（三）职业暴露防护1.为工作人员提供必要的职业暴露防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等，并指导其正确使用。2.对可能发生职业暴露的操作，如注射、采血、手术等，应采取相应的防护措施，减少职业暴露的发生。3.一旦发生职业暴露，应立即采取应急处理措施，如局部冲洗、消毒等，并及时报告医院感染管理部门。医院感染管理部门应根据暴露情况进行评估，给予相应的处理和指导，必要时进行预防性用药。八、卫生监督与考核（一）卫生监督1.医院感染管理部门定期对医疗机构的卫生管理工作进行监督检查，包括环境卫生、消毒灭菌、隔离措施、医疗废物管理等方面。2.检查方式可采用日常检查、定期抽查、专项检查等，对发现的问题及时下达整改通知书，要求责任科室限期整改。3.对违反卫生管理制度的行为，应依法依规进行处理，情节严重的给予相应的处罚。（二）卫生考核1.建立卫生管理考核制度，制