卫生院医保办管理制度

PAGE卫生院医保办管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医保办管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本管理制度适用于卫生院医保办全体工作人员及参与医保服务的各科室、各岗位人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保工作合法合规开展。优质服务原则：以参保人员为中心，提供便捷、高效、优质的医保服务。公平公正原则：对待所有参保人员一视同仁，公平公正地执行医保政策。信息安全原则：保护参保人员信息安全，防止信息泄露。二、医保办职责1.政策执行与宣传贯彻执行国家及地方医保政策法规，确保卫生院医保工作符合要求。负责向卫生院全体工作人员及参保人员宣传医保政策，解答疑问。2.医保业务管理负责办理参保人员的医保登记、变更、注销等业务。审核医保报销单据，确保报销信息准确无误，及时完成医保报销结算工作。对医保费用进行监控和分析，及时发现并纠正不合理费用支出。3.沟通协调与上级医保部门保持密切联系，及时了解医保政策动态和工作要求。协调卫生院内部各科室之间的医保工作，确保医保服务流程顺畅。处理参保人员的医保投诉和纠纷，维护卫生院医保服务形象。4.信息管理负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。及时准确地录入、上传医保相关数据，保证信息的完整性和准确性。做好医保信息安全管理工作，防止信息泄露和数据丢失。三、工作人员管理1.人员配备医保办应配备足够数量的专业工作人员，包括医保审核员、信息管理员等，确保医保工作正常开展。工作人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉医保政策法规。2.培训与考核定期组织工作人员参加医保政策法规、业务知识和技能培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。建立工作人员考核制度，对工作人员的工作表现、业务能力、服务质量等进行考核，考核结果与绩效挂钩。3.职业道德与纪律要求工作人员应遵守职业道德规范，诚实守信，廉洁奉公，不得利用工作之便谋取私利。严格遵守工作纪律，按时上下班，不得擅自离岗、串岗。保守参保人员信息秘密，不得泄露参保人员个人隐私。四、医保服务流程1.门诊医保服务流程参保人员就诊时，挂号处应核对参保人员身份信息，确保其为医保参保人员。医生在诊疗过程中，应严格按照医保目录用药、诊疗，不得超目录范围诊疗和收费。收费处结算时，应准确计算医保报销金额和个人自付金额，并向参保人员说明。医保办审核员对报销单据进行审核，审核通过后完成报销结算。2.住院医保服务流程参保人员办理住院手续时，应提供医保凭证，住院处录入参保人员信息。科室医生按照医保规定制定治疗方案，合理用药、诊疗。住院期间，医保办应定期对医保费用进行监控，发现问题及时与科室沟通。出院结算时，医保办审核员对报销单据进行审核，结算医保报销费用和个人自付费用。五、医保费用管理1.费用审核医保办审核员应严格按照医保政策法规和审核标准，对医保报销单据进行审核。审核内容包括就医凭证、诊疗项目、药品使用、收费标准等。对于不符合医保规定的费用，应予以剔除，并告知相关科室和参保人员。2.费用结算医保办应及时与医保部门进行费用结算，确保医保资金及时到账。做好医保费用的统计和分析工作，定期向上级医保部门和卫生院领导汇报医保费用情况。3.费用控制建立医保费用控制机制，对医保费用增长情况进行监测和分析。加强对各科室医保费用的管理，合理控制医疗费用支出，杜绝不合理费用发生。六、医保信息管理1.信息系统维护安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。定期对系统进行数据备份，防止数据丢失。2.信息安全管理加强医保信息安全防护，设置不同级别的用户权限，防止信息泄露。对医保信息系统的访问进行监控和审计，发现异常情况及时处理。3.数据质量管理确保医保数据的准确性、完整性和及时性，定期对数据进行核对和清理。按照医保部门要求，及时准确地上传医保相关数据。七、医保监督与检查1.内部监督医保办定期对卫生院医保服务工作进行自查，发现问题及时整改。建立医保服务质量投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议。2.外部监督积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和数据。对于医保部门提出的问题和整改要求，应及时落实整改措施，并按时反馈整改情况。八、医保违规处理1.违规行为界定明确医保违规行为的具体情形，包括但不限于超目录范围诊疗、收费，挂床住院，分解住院，虚开票据等。2.处理措施对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应处理。情节较轻的，给予警告、批评教育；情节严重的，按照卫生院相关规定进行经济处罚，直至解除劳动