医疗卫生内部控制制度

PAGE医疗卫生内部控制制度一、总则（一）制定目的本制度旨在建立健全医疗卫生机构内部控制体系，规范内部管理流程，防范风险，确保医疗卫生机构的正常运营和可持续发展，保障医疗服务质量和患者安全，提高资金使用效益，促进医疗卫生事业健康发展。（二）制定依据本制度依据《中华人民共和国会计法》《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国审计法》《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等相关法律法规以及医疗卫生行业的相关标准制定。（三）适用范围本制度适用于本医疗卫生机构及其所属各部门、各科室、各分支机构。（四）基本原则1.合法性原则：内部控制制度应符合国家法律法规和医疗卫生行业的相关规定。2.全面性原则：涵盖医疗卫生机构运营管理的各个方面，包括但不限于财务、采购、人事、医疗业务等，确保不存在内部控制空白。3.制衡性原则：各项业务活动的决策、执行、监督等环节应相互分离、相互制约，避免权力过度集中。4.适应性原则：内部控制制度应与医疗卫生机构的规模、性质、业务特点和管理要求相适应，并随着外部环境的变化和内部管理的需要不断完善。5.成本效益原则：在保证内部控制有效性的前提下，合理权衡成本与效益，以适当的控制措施实现最佳的控制效果。二、风险评估（一）风险识别1.外部风险政策法规风险：医疗卫生行业受到国家政策法规的严格监管，政策法规的变化可能对机构的运营产生重大影响，如医保政策调整、药品采购政策变化等。市场竞争风险：随着医疗卫生市场的逐步开放，各类医疗机构之间的竞争日益激烈，可能面临患者流失、业务份额下降等风险。社会舆论风险：医疗卫生机构的服务质量和医疗安全问题容易引发社会关注，一旦出现负面事件，可能对机构的声誉造成损害。2.内部风险财务风险：包括预算执行偏差、资金短缺、成本控制不力、财务信息失真等风险。采购风险：采购环节可能存在供应商选择不当、采购价格不合理、采购质量不达标、采购流程不规范等风险。人事风险：人员招聘、培训、考核、晋升等环节可能出现人员素质不匹配、人才流失、劳动纠纷等风险。医疗业务风险：医疗技术失误、医疗质量事故、医疗安全隐患、医疗纠纷等风险可能影响患者的健康和安全，同时给机构带来经济损失和声誉损害。（二）风险评估方法采用定性与定量相结合的方法对识别出的风险进行评估。定性评估主要通过专家判断、问卷调查、案例分析等方式，对风险发生的可能性和影响程度进行主观评价；定量评估则运用统计分析、数学模型等方法，对风险进行量化分析，确定风险等级。（三）风险应对策略1.风险规避：对于风险发生可能性高且影响程度大，无法通过其他措施有效控制的风险，采取放弃相关业务活动或改变业务模式等方式进行规避。2.风险降低：通过优化业务流程、加强内部控制、提高人员素质等措施，降低风险发生的可能性或减轻风险的影响程度。3.风险分担：将部分风险转移给其他方，如购买保险、与合作方签订风险分担协议等。4.风险承受：对于风险发生可能性低且影响程度较小的风险，在经过评估和权衡后，选择承受风险，不采取额外的控制措施。三、控制活动（一）预算控制1.预算编制成立预算编制小组，明确各部门在预算编制中的职责和分工。根据本机构的战略规划、业务发展目标和年度工作计划，结合上年度预算执行情况和本年度预计业务量、收入、成本等因素，编制年度预算草案。预算草案应包括收入预算、成本预算、费用预算、资金预算等内容，并按照规定的格式和要求进行编制。预算编制过程中应充分征求各部门意见，进行反复沟通和协调，确保预算草案的合理性和可行性。2.预算审批预算草案编制完成后，提交本机构的预算管理委员会进行审核。预算管理委员会应组织相关部门对预算草案进行详细审查，重点审核预算编制的依据是否充分、内容是否完整、指标是否合理、资金安排是否平衡等。根据预算管理委员会的审核意见，对预算草案进行修改和完善，形成正式的年度预算方案。年度预算方案经本机构的决策机构（如董事会或院长办公会）审批通过后下达执行。3.预算执行各部门应严格按照下达的预算指标组织实施各项业务活动，确保预算的有效执行。建立预算执行台账，对预算执行情况进行实时监控和记录，及时反映预算执行进度和差异。加强预算执行过程中的分析和控制，定期对预算执行情况进行分析，查找预算执行偏差的原因，采取有效措施进行调整和纠正。4.预算调整在预算执行过程中，如遇特殊情况需要调整预算的，应按照规定的程序进行申请和审批。预算调整申请应说明调整的原因、内容、金额以及对预算执行的影响等，并提交相关证明材料。预算调整申请经预算管理委员会审核后，报决策机构审批。未经批准，不得擅自调整预算。（二）采购控制1.采购计划根据本机构的业务需求和库存情况，制定采购计划。采购计划应明确采购的物资、设备、服务等的名称、规格、数量、质量要求、采购时间等内容。采购计划的制定应充分考虑市场供应情况、价格波动等因素，合理安排采购数量和时间，避免盲目采购和积压浪费。采购计划应经过相关部门审核和批准，确保其合理性和可行性。2.供应商选择建立供应商评估和选择机制，对供应商的资质、信誉、产品质量、价格、售后服务等方面进行综合评估。通过招标、询价、竞争性谈判、单一来源采购等方式确定供应商，并签订采购合同。在选择供应商过程中，应严格按照相关法律法规和采购程序进行操作，确保采购过程的公平、公正、公开。3.采购合同管理采购合同应明确双方的权利和义务，包括物资、设备、服务的名称、规格、数量、质量标准、价格、交货时间、交货地点、付款方式、违约责任等条款。加强采购合同的审核和签订管理，确保合同条款符合法律法规和本机构的利益要求。建立采购合同执行跟踪机制，及时掌握合同执行情况，督促供应商履行合同义务，确保采购物资、设备、服务按时、按质、按量供应。4.采购验收采购物资、设备到货后，应及时组织相关部门进行验收。验收内容包括物资、设备的数量、规格、型号、质量、外观等方面。验收合格的物资、设备应办理入库手续，并填写验收报告；验收不合格的物资、设备应及时与供应商协商处理，如退货、换货、补货等。加强采购验收过程中的质量控制，确保采购物资、设备符合本机构的使用要求。（三）资产管理1.货币资金管理建立健全货币资金管理制度，明确货币资金的收付、保管、核算等环节的职责和流程。严格执行货币资金授权审批制度，对货币资金的收支进行严格审批，确保货币资金的安全。加强货币资金的库存管理，定期进行现金盘点和银行存款对账，确保账实相符。规范货币资金的核算和报告，及时、准确地反映货币资金的收支情况。2.固定资产管理建立固定资产台账，对固定资产的购置、验收、入库、领用、折旧、处置等环节进行详细记录。加强固定资产的日常管理，定期进行清查盘点，确保固定资产的安全和完整。按照规定的折旧方法和折旧年限计提固定资产折旧，准确核算固定资产的成本和净值。固定资产处置应按照规定的程序进行审批，确保处置过程的合规性和资产处置收入的及时足额入账。3.库存物资管理建立库存物资管理制度，对库存物资的采购、验收、入库、保管、领用、盘点等环节进行规范管理。合理确定库存物资的储备定额，避免库存积压和短缺。加强库存物资的保管和养护，定期进行盘点清查，确保库存物资的质量和数量。库存物资发出应按照规定的计价方法进行核算，确保成本核算的准确性。（四）医疗业务控制1.医疗质量管理建立健全医疗质量管理体系，制定医疗质量管理制度、质量控制标准和考核评价办法。加强医疗质量控制，定期对医疗服务质量进行检查、评估和分析，及时发现和解决存在的问题。严格执行医疗技术操作规程，确保医疗安全。加强对医务人员的培训和教育，提高其医疗技术水平和服务意识。建立医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷，维护患者和医疗机构的合法权益。2.医疗安全管理加强医疗安全管理，建立医疗安全管理制度和应急预案。强化医疗安全风险防控，对医疗设施设备、药品、医疗器械等进行严格管理，确保其安全可靠。加强对医务人员的安全教育和培训，提高其医疗安全意识和应急处理能力。定期组织医疗安全演练，检验和完善应急预案，提高应对突发事件的能力。3.医疗信息管理建立医疗信息系统，实现医疗信息的电子化管理。加强医疗信息系统的安全管理，确保信息的安全、准确和完整。规范医疗信息的采集、录入、存储、传输、使用等环节的管理，提高医疗信息的利用效率。加强对医疗信息的统计分析和利用，为医疗决策提供科学依据。（五）人力资源管理1.人员招聘与录用根据本机构的发展战略和业务需求，制定人员招聘计划。明确人员招聘的条件、程序和方法，通过多种渠道招聘合适的人才。对应聘人员进行资格审查、笔试、面试、体检等环节的考核，确保录用人员符合岗位要求。办理新员工入职手续，签订劳动合同，明确双方的权利和义务。2.人员培训与发展建立员工培训制度，根据员工的岗位需求和职业发展规划，制定培训计划。组织开展各类培训活动，包括专业技能培训、管理能力培训、职业道德培训等，提高员工的综合素质和业务能力。鼓励员工参加继续教育和学术交流活动，为员工的职业发展提供支持和保障。建立员工培训档案，记录员工的培训情况和考核结果。3.绩效考核与薪酬管理建立科学合理的绩效考核制度，明确考核指标、考核方法和考核周期。对员工的工作业绩、工作能力、工作态度等方面进行全面考核，考核结果作为员工薪酬调整、晋升、奖励等的依据。制定薪酬管理制度，根据员工的岗位、职级、绩效考核结果等确定薪酬水平，确保薪酬分配的公平合理。加强薪酬管理的监督和检查，确保薪酬发放的合规性和准确性。4.员工关系管理建立良好的员工关系管理机制，加强与员工的沟通和交流，了解员工的需求和意见。依法维护员工的合法权益，签订劳动合同，缴纳社会保险，保障员工的福利待遇。处理员工的劳动纠纷和投诉，营造和谐稳定的工作氛围。四、信息与沟通（一）信息系统建设1.建立完善的医疗卫生信息系统，涵盖财务管理、采购管理、资产管理、医疗业务管理、人力资源管理等各个方面，实现信息的集成和共享。2.确保信息系统的安全可靠，采取防火墙、加密技术、数据备份等措施，防止信息泄露、篡改和丢失。3.定期对信息系统进行维护和升级，保证系统的正常运行和功能的不断完善。（二）信息收集与传递1.各部门应按照规定及时收集、整理本部门的相关信息，并报送至信息管理部门。2.信息管理部门负责对收集到的信息进行汇总、分析和处理，形成有价值的信息报告。3.建立信息传递渠道，确保信息能够及时、准确地传递给相关部门和人员，为决策提供支持。（三）沟通机制1.建立定期的沟通会议制度，包括院长办公会、部门工作会议、职工代表大会等，加强管理层与员工之间的沟通和交流。2.设立意见箱、投诉电话等渠道，鼓励员工和患者对本机构的管理和服务提出意见和建议。3.加强与外部机构的沟通与协调，包括政府部门、医保部门、供应商、合作伙伴等，及时了解外部政策法规变化和市场动态，维护良好的外部关系。五、内部监督（一）内部审计1.设立独立的内部审计部门，配备专业的内部审计人员。2.制定内部审计工作计划，明确审计目标、范围、内容和重点。3.定期对本机构的财务收支、经济活动、内部控制等进行审计监督，及时发现问题并提出改进建议。4.加强对审计发现问题的整改跟踪，确保整改措施得到有效落实。（二）纪检监察1.建立纪检监察工作机制，加强对本机构工作人员的纪律教育和监督检查。2.受理对本机构工作人员违法违纪行为的举报和投诉，严肃查处违法违纪案件。3.开展廉政风险防控工作，对重点领域和关键环节进行廉政风险排查，制定防控措施。（三）自我评估1.各部门应定期对本部门的内部控制制度执行情况进行自我评估，查找存在的问题和不足。2.自我评估报告应报送至内部