卫生院农合科制度

PAGE卫生院农合科制度一、总则1.目的为加强卫生院农合科管理，规范农合业务流程，提高农合服务质量，保障参合农民的合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院农合科全体工作人员及参与农合业务的相关部门和人员。3.基本原则坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的农合医疗服务。严格执行国家农合政策，确保农合基金合理使用，安全运行。加强内部管理，规范操作流程，提高工作效率，保障医疗质量。强化监督考核，确保制度有效执行，不断提升农合工作水平。二、岗位职责1.农合科主任职责全面负责农合科的行政管理和业务工作，制定工作计划并组织实施。贯彻执行国家农合政策，定期组织工作人员学习培训，确保政策准确理解和执行。协调与其他科室及相关部门的工作关系，保障农合业务顺利开展。审核农合报销资料，对重大报销事项进行把关，确保报销合规合理。负责农合科人员的绩效考核和管理，提高团队整体素质和工作效率。定期向上级领导汇报农合工作情况，及时解决工作中出现的问题。2.农合科经办人员职责负责接待参合患者，解答农合政策咨询，指导患者办理农合报销手续。审核患者提交的农合报销资料，确保资料齐全、真实、有效。录入农合报销信息，进行费用核算，按照规定计算报销金额。及时与医保部门沟通协调，办理报销结算手续，确保报销资金及时到账。整理、归档农合报销资料，建立健全患者农合报销档案。协助科室主任做好其他相关工作，完成领导交办的临时性任务。3.财务人员职责负责农合基金的财务管理，严格执行财务制度，确保基金安全。审核农合报销费用，与经办人员核对报销金额，确保账目准确无误。及时编制农合基金收支报表，定期向上级财务部门和领导汇报财务状况。协助做好农合基金的预算编制和执行工作，合理控制费用支出。配合相关部门做好农合基金的审计工作，提供准确的财务资料。4.信息管理人员职责负责农合信息系统的维护和管理，确保系统正常运行。及时更新农合政策信息和患者基本信息，保证信息的准确性和完整性。协助经办人员做好信息录入和查询工作，提高工作效率。对农合信息数据进行统计分析，为领导决策提供数据支持。保障信息安全，防止信息泄露和数据丢失。三、农合业务流程1.患者就诊参合患者在卫生院就诊时，应主动向医生出示农合证或医保卡。医生根据患者病情进行诊断和治疗，严格执行临床诊疗规范，合理用药、检查，控制医疗费用。2.费用结算患者出院时，由科室护士站负责核对患者住院费用明细，确保费用准确无误。患者或家属持出院小结、费用清单等资料到农合科办理报销手续。3.报销申请农合科经办人员对患者提交的报销资料进行初审，审核内容包括资料完整性、真实性、合规性等。初审合格后，经办人员将报销信息录入农合信息系统，生成报销申请单。4.审核审批农合科主任对报销申请单进行复审，重点审核报销金额、报销范围、报销比例等是否符合政策规定。对于重大报销事项或存在疑问的报销申请，提交卫生院领导审批。5.报销结算经审核审批通过的报销申请，财务人员按照规定计算报销金额，并与医保部门进行结算。结算完成后，财务人员将报销资金支付给患者或家属，同时做好财务记录。6.资料归档农合科经办人员将报销资料整理归档，建立患者农合报销档案，保存期限按照相关规定执行。四、农合报销管理1.报销范围严格按照国家农合政策规定的报销范围执行，包括药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用等。明确不予报销的项目，如自费药品、超标准收费项目、非医保定点医疗机构就诊费用等，并向患者做好解释说明。2.报销比例根据不同的疾病类型、诊疗项目、医疗机构级别等，按照国家和地方农合政策规定的报销比例进行报销。定期公示农合报销比例，确保患者知情权。3.报销限额设定各类疾病的农合报销限额，防止过度医疗和不合理报销。对于超出报销限额的部分，由患者自行承担费用。4.报销审核要点审核报销发票的真实性、合法性，包括发票号码、日期、金额、印章等。核对诊疗项目与收费标准是否相符，有无超标准收费情况。审查病历资料的完整性和准确性，包括诊断证明、医嘱、检查报告等。核实患者身份信息，确保报销人与参合患者一致。五、农合基金管理1.基金专户管理农合基金实行专户存储、专款专用，严格按照国家有关规定进行管理。在银行开设专门的农合基金账户，确保基金安全。2.基金收支核算财务人员按照财务制度和农合基金会计核算办法，准确记录基金收支情况。定期编制基金收支报表，进行财务分析，为基金管理提供决策依据。3.基金监督检查建立健全基金监督检查制度，定期对基金收支情况进行内部审计和检查。配合上级部门的基金审计工作，及时整改发现的问题。在卫生院内部公示基金收支情况，接受职工和患者监督。4.基金风险防控加强对农合基金运行过程的风险评估和防控，制定应急预案。防范基金骗取、套取等违规行为，确保基金安全。六、信息管理1.信息系统建设建立完善的农合信息系统，实现农合业务的信息化管理。信息系统应具备患者信息管理、报销申请审批、费用核算结算、统计分析等功能。2.信息安全管理加强农合信息系统的安全防护，设置用户权限，防止信息泄露和数据丢失。定期备份系统数据，确保数据安全可靠。对信息系统进行维护和升级，保证系统正常运行。3.信息统计分析定期对农合业务信息进行统计分析，生成各类报表和分析报告。通过信息统计分析，了解农合业务运行情况，为决策提供数据支持。七、培训与考核1.培训计划制定年度培训计划，定期组织农合科工作人员参加业务培训。培训内容包括国家农合政策、业务操作流程、医疗服务规范、信息系统应用等。2.培训方式采用集中授课、案例分析、现场演示、在线学习等多种培训方式，提高培训效果。鼓励工作人员参加外部培训和学术交流活动，拓宽业务知识面。3.考核制度建立健全考核制度，对农合科工作人员的业务能力、工作业绩、服务质量等进行考核。考核结果与绩效工资、职称晋升、评优评先等挂钩。4.持续改进根据培训和考核情况，及时发现工作中存在的问题和不足，制定改进措施。不断完善农合科制度和业务流程，提高工作水平和服务质量。八、监督与投诉处理1.内部监督建立内部监督机制，定期对农合科工作进行检查和评估。加强对报销审核、基金管理、信息系统操作等关键环节的监督。2.社会监督主动接受社会监督，通过公示栏、网站等渠道公开农合政策、报销流程、报销信息等。设立举报电话和邮箱，及时处理群众举报和投诉。3.投诉处理流程接到投诉后，及时记录投诉内容，明确投诉人信息和投诉事项。对投诉事项进行调查核实，查找问题原因，提出处理意见。