卫生院卫生学监测制度

PAGE卫生院卫生学监测制度一、总则（一）目的为加强卫生院卫生学监测工作，确保医疗环境安全，预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他人员的健康，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、区域及相关工作人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测内容与方法（一）空气监测1.监测点设置手术室、产房、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等重点科室，每个房间设置1个监测点。普通病房、治疗室、换药室等，每间病房或区域设置1个监测点。候诊区、走廊等公共场所，每30平方米设置1个监测点。2.监测方法采用平板暴露法。将普通营养琼脂平板在被检区域暴露5分钟后送检培养，计算菌落数。每月对重点科室至少监测1次，普通科室每季度至少监测1次，有新建、改建、扩建等情况时随时监测。（二）物体表面监测1.监测对象诊疗设备表面，如病床、床头柜、监护仪、输液泵等。医疗器械表面，如手术刀、镊子、注射器等。门把手、水龙头等频繁接触的物体表面。2.监测方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。每季度对重点科室至少监测1次，普通科室每半年至少监测1次，有怀疑污染等情况时随时监测。（三）医务人员手监测1.监测对象直接接触患者、从事医疗操作的医务人员的手。2.监测方法被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm²，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。每季度对重点科室至少监测1次，普通科室每半年至少监测1次，在进行侵入性操作前、接触传染病患者后等情况下随时监测。（四）消毒灭菌效果监测1.监测对象使用中的消毒剂、灭菌剂。消毒器械、灭菌器械。压力蒸汽灭菌器、紫外线灯等消毒设备。2.监测方法消毒剂、灭菌剂监测：按照《消毒技术规范》要求，定期进行浓度监测、微生物污染监测等。消毒器械、灭菌器械监测：检查其产品合格证明、使用说明书等，必要时进行模拟现场试验或现场试验。压力蒸汽灭菌器监测：采用化学指示物、生物指示物等进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。紫外线灯监测：采用紫外线强度计监测紫外线灯辐照强度。对使用中的消毒剂、灭菌剂每周监测1次，消毒器械、灭菌器械每批次监测，压力蒸汽灭菌器每天进行工艺监测，每锅进行化学监测，每月进行生物监测，紫外线灯每半年监测1次。（五）环境卫生学监测1.监测对象卫生院的污水处理系统。医疗废物暂存处。2.监测方法污水处理系统监测：按照相关标准，定期对污水的化学需氧量、生化需氧量、余氯等指标进行检测。医疗废物暂存处监测：检查其环境卫生状况，必要时进行空气、物体表面等监测。污水处理系统每季度监测1次，医疗废物暂存处每月监测1次。三、监测人员职责（一）监测科室职责1.检验科负责空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌效果等监测项目的采样、检验工作。要严格按照操作规程进行操作，确保检验结果准确可靠。2.院感科负责组织、协调卫生学监测工作，制定监测计划，对监测数据进行分析、总结和反馈。定期对监测结果进行评估，发现问题及时提出改进措施。（二）临床科室职责1.配合监测科室做好卫生学监测工作，提供必要的数据和信息。2.负责本科室环境的日常清洁、消毒工作，按照要求正确使用消毒剂、消毒设备等。3.发现科室环境存在卫生学问题时，及时报告院感科，并采取相应的整改措施。（三）后勤科室职责1.负责污水处理系统、医疗废物暂存处等区域的日常管理和维护。2.按照要求做好相关区域的清洁、消毒工作，配合监测科室进行环境卫生学监测。四、监测结果报告与反馈（一）报告1.监测科室应及时将监测结果报告院感科。空气、物体表面、医务人员手等监测结果应在检验完成后24小时内报告，消毒灭菌效果监测结果应在检验完成后48小时内报告，环境卫生学监测结果应在监测完成后1周内报告。2.院感科对监测结果进行汇总分析，如发现异常情况（如超标、阳性等），应立即向分管领导报告，并同时报告上级卫生行政部门。（二）反馈1.院感科定期将监测结果向各科室反馈，分析存在的问题及原因，提出改进建议。2.各科室根据反馈结果，制定针对性的整改措施，并将整改情况及时报告院感科。五、问题处理与持续改进（一）问题识别与评估1.院感科对监测结果进行分析，识别卫生学监测中存在的问题，如消毒效果不达标、环境卫生不符合要求等。2.对识别出的问题进行评估，分析其可能产生的影响，如医院感染风险增加、患者安全受到威胁等。（二）整改措施制定与实施1.根据问题评估结果，制定相应的整改措施。整改措施应明确责任科室、责任人、整改期限等。2.责任科室和责任人按照整改措施要求认真组织实施，确保整改工作落实到位。3.在整改过程中，如遇到困难或需要协调其他部门，及时报告院感科，由院感科组织协调解决。（三）效果验证与持续改进1.整改完成后，对整改效果进行验证。通过再次监测等方式，检查整改措施是否有效，监测指标是否符合要求。2.如整改效果良好，将整改经验纳入卫生院卫生学监测制度和相关操作规程中，实现持续改进。如整改效果不佳，重新评估问题，调整整改措施，继续进行整改。六、培训与教育（一）培训计划制定院感科每年制定卫生学监测相关知识和技能培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.相关法律法规和行业标准，如《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等。2.卫生学监测的方法、流程、操作规范等。3.消毒灭菌知识，包括消毒剂的选择、使用浓度、作用时间等。4.医院感染预防与控制知识，如手卫生、医疗废物管理等。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行讲座。2.现场培训：针对具体的监测项目和操作，在现场进行示范培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布卫生学监测相关知识和资料，供医务人员自主学习。（四）培训效果评估1.采用考试、实际操作考核等方式对培训效果进行评估。2.对培训效果不佳的人员进行补考或再次培训，确保培训质量。七、记录与档案管理（一）记录要求1.监测科室应做好各项卫生学监测记录，记录内容应完整、准确、清晰。2.记录应包括监测日期、监测项目、监测地点、监测方法、监测结果、检验