医保卫生联合约谈制度

PAGE医保卫生联合约谈制度一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医疗卫生机构服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，促进医疗卫生行业健康发展，特制定本医保卫生联合约谈制度。（二）依据本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规以及医保、卫生行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于辖区内各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店以及相关医疗卫生机构及其工作人员。（四）基本原则1.依法依规原则：严格按照法律法规和行业标准开展约谈工作，确保约谈程序合法、结果有效。2.客观公正原则：以事实为依据，客观公正地认定问题，提出整改要求，避免主观随意性。3.教育与惩戒相结合原则：通过约谈，既对违规行为进行严肃批评教育，又依法依规给予相应惩戒，促使被约谈对象规范自身行为。4.及时高效原则：对发现的问题及时启动约谈程序，提高工作效率，防止问题扩大化，保障医保基金安全和医疗卫生服务质量。二、约谈主体与对象（一）约谈主体由医保行政部门和卫生健康行政部门组成联合约谈小组，负责实施约谈工作。联合约谈小组应明确分工，密切协作，确保约谈工作顺利开展。（二）约谈对象1.医保定点医疗机构及其主要负责人、医保办负责人、相关科室负责人和涉及违规行为的医务人员。2.医保定点零售药店及其主要负责人、驻店药师等相关人员。3.其他存在医保基金使用或医疗卫生服务违规行为的医疗卫生机构及其相关责任人。三、约谈情形（一）医保基金使用方面1.虚构医药服务项目、分解住院、挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金行为。2.超医保支付范围、超医保限定支付标准结算医保费用。3.违规收费、重复收费、分解收费等行为。4.为非定点医药机构提供医保费用结算。5.其他违反医保基金使用规定的行为。（二）医疗卫生服务方面1.违反诊疗规范、医疗质量安全核心制度，导致医疗事故或严重医疗纠纷。2.不合理检查、检验、用药、治疗，过度医疗。3.违规开展医疗技术临床应用，存在医疗安全隐患。4.医疗卫生机构内部管理混乱，存在药品、医疗器械管理漏洞。5.其他违反医疗卫生服务相关法律法规和行业标准的行为。四、约谈程序（一）约谈准备1.联合约谈小组通过日常监督检查、专项检查、投诉举报、大数据监测等途径，发现被约谈对象存在需要约谈的情形后，收集相关证据材料，包括病历、检查检验报告、收费清单、医保结算数据等，进行初步分析和认定。2.根据问题性质和严重程度，确定约谈时间、地点、参与人员，并提前向被约谈对象送达《医保卫生联合约谈通知书》，告知约谈事由、时间、地点、要求等。通知书应加盖医保行政部门和卫生健康行政部门公章。（二）约谈实施1.约谈开始时，联合约谈小组应向被约谈对象介绍约谈目的、依据、程序以及参与人员。2.被约谈对象应就存在的问题进行陈述、申辩，提供相关说明和证据。联合约谈小组应认真听取，做好记录。3.联合约谈小组根据收集的证据和被约谈对象的陈述申辩，对存在的问题进行深入分析，明确指出问题的性质、危害后果以及违反的法律法规和行业标准。4.针对存在的问题，联合约谈小组提出整改要求和期限，要求被约谈对象制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人和整改时间节点。整改要求应具有可操作性，符合法律法规和行业标准要求。（三）约谈记录1.约谈过程中，应安排专人负责记录，记录内容包括约谈时间、地点、参与人员、被约谈对象基本情况、约谈事由、被约谈对象陈述申辩内容、联合约谈小组提出的问题及整改要求等。记录应客观、准确、完整，能够真实反映约谈全过程。2.约谈记录应由被约谈对象签字确认，如被约谈对象拒绝签字，应注明情况。（四）约谈结果处理1.联合约谈小组根据约谈情况，形成约谈结果报告。报告内容包括被约谈对象基本情况、存在问题、整改要求、约谈结论等。约谈结论应明确被约谈对象是否存在违规行为，以及应承担的责任。2.对于存在违规行为的被约谈对象，医保行政部门和卫生健康行政部门应按照各自职责，依法依规给予相应处理。处理措施包括责令限期整改、暂停医保服务协议、行政处罚、不良行为记录等。3.被约谈对象应在规定期限内将整改情况书面报告联合约谈小组。联合约谈小组应对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。如整改不到位，应进一步加大处理力度。五、整改监督与跟踪（一）整改责任落实被约谈对象应切实履行整改主体责任，按照整改要求制定详细的整改方案，明确整改措施、责任部门、责任人和整改期限，并将整改方案报联合约谈小组备案。（二）整改跟踪检查联合约谈小组应定期对被约谈对象的整改情况进行跟踪检查，可通过现场检查、查阅资料、数据比对等方式，核实整改措施落实情况。跟踪检查过程中，如发现整改不到位或存在新的问题，应及时下达整改通知书，要求被约谈对象进一步整改。（三）整改效果评估整改期限届满后，联合约谈小组应对被约谈对象的整改效果进行评估。评估内容包括整改措施是否落实、违规行为是否纠正、医保基金使用是否规范、医疗卫生服务质量是否提升等。评估可通过数据分析、现场检查、患者满意度调查等方式进行。如整改效果达到要求，可解除相关处理措施；如整改仍未达到要求，应继续督促整改，直至达到整改目标。六、信息公开与通报（一）信息公开医保行政部门和卫生健康行政部门应建立医保卫生联合约谈信息公开制度，定期将约谈情况、整改情况等信息向社会公开，接受社会监督。公开内容应包括被约谈对象名称、约谈事由、存在问题、整改要求、整改情况、处理结果等。（二）内部通报医保行政部门和卫生健康行政部门应将医保卫生联合约谈情况在本部门内部进行通报，加强对医疗卫生机构的管理和指导。同时，可将约谈情况抄送相关行业协会、医疗机构主管部门等，发挥行业自律和社会监督作用。七、培训与宣传（一）培训医保行政部门和卫生健康行政部门应定期组织对医疗卫生机构及其工作人员的培训，宣传医保政策法规、医疗卫生行业标准以及医保卫生联合约谈制度等内容，提高其法律意识和规范服务意识。培训可采取集中授课、专题讲座、案例分析等形式，确保培训效果。（二）宣传通过多种渠道，广泛宣传医保卫生联合约谈制度的目的、意义、内容和要求，提高社会公众对医保基金监管和医疗卫生服务规范的认识，营造良好的舆论氛围。宣传内容可包括制