卫生院院内感染管理制度

PAGE卫生院院内感染管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院院内感染管理，有效预防和控制院内感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。（四）定义1.院内感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。2.消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。3.灭菌：指用化学、物理的方法杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。二、组织管理（一）管理组织成立卫生院院内感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各科室负责人为成员。委员会职责如下：1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本卫生院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本卫生院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本卫生院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本卫生院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本卫生院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜(如定期组织医院感染管理知识培训、考核，定期开展医院感染监测、分析，定期组织对环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测等)。（二）职责分工1.院长：是卫生院院内感染管理工作的第一责任人，全面负责院内感染管理工作，组织落实各项管理制度和措施。2.副院长：协助院长做好院内感染管理工作，负责督促检查各科室执行院内感染管理制度的情况，协调解决工作中存在的问题。3.各科室负责人：是本科室院内感染管理的第一责任人，负责本科室院内感染管理工作的组织实施，督促本科室人员严格执行各项规章制度和操作规程，及时发现和报告本科室的医院感染隐患，并积极采取措施进行整改。4.医院感染管理专（兼）职人员：负责全院院内感染管理的日常工作，具体包括：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。5.医务人员：严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，发现医院感染病例及时报告，并积极配合治疗和护理。6.患者及陪住人员：遵守卫生院的规章制度，配合医院做好感染防控工作，如保持病房整洁、遵守探视制度等。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对住院患者和医务人员的医院感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息的收集和分析。2.环境卫生学监测：对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、口腔科、检验科、消毒供应中心等重点科室的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行消毒效果监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械、一次性使用医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量符合要求。4.抗菌药物临床应用监测：对全院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用品种、联合用药情况等，分析抗菌药物使用的合理性，防止滥用。（二）监测方法1.日常监测：各科室医务人员对本科室的医院感染病例进行观察和记录，发现疑似病例及时报告医院感染管理专（兼）职人员。医院感染管理专（兼）职人员定期到各科室进行检查和指导，收集医院感染病例信息。2.目标性监测：针对重点科室、重点人群、重点部位开展目标性监测，如对重症监护病房进行全面的医院感染监测，包括发病率、危险因素分析等，以便采取针对性的防控措施。3.定期监测：按照规定的时间间隔，对环境卫生学、消毒灭菌效果、抗菌药物临床应用等进行定期监测，监测结果及时反馈给相关科室和部门。（三）监测资料的收集、整理与分析1.资料收集：医院感染管理专（兼）职人员负责收集全院的医院感染监测资料，包括医院感染病例报告卡、检验报告、消毒灭菌监测报告、环境卫生学监测报告等。2.资料整理：对收集到的监测资料进行分类、编号、登记，建立医院感染监测档案。3.资料分析：定期对监测资料进行分析，计算医院感染发病率、感染部位构成比、病原体构成比等指标，分析医院感染发生的趋势、危险因素等，为制定防控措施提供依据。四、消毒隔离（一）消毒管理1.严格执行《消毒管理办法》，根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法，并确保消毒效果。2.对进入卫生院的消毒药械和一次性使用医疗用品，必须查验其卫生许可批件和产品合格证，严禁使用无合格证明的产品。3.加强对消毒药械的管理，定期检查消毒药械的使用情况，确保其性能良好，消毒效果可靠。4.对使用中的消毒剂、灭菌剂进行定期监测，如浓度监测、微生物污染监测等，当浓度低于规定要求时及时更换。（二）隔离措施1.对感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者应采取隔离措施，将其安置在单人病房或相对独立的区域，避免交叉感染。2.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设备和防护用品，如口罩、手套、防护服、护目镜等。3.医务人员进入隔离病房时，应严格遵守隔离技术规范，做好个人防护，按照规定的流程进行诊疗操作。4.在隔离病房工作的医务人员应定期进行健康检查，必要时进行预防性用药。5.对隔离患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行及时、有效的处理，防止污染环境。（三）无菌技术操作1.医务人员在进行各种诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程的无菌环境。2.手术、注射、穿刺、换药等操作前，必须严格执行手卫生制度，戴无菌手套，使用无菌医疗器械和用品。3.无菌物品应存放于无菌物品存放间，按照有效期先后顺序摆放，并有明显的标识。无菌物品一经打开，使用时间不得超过规定时限。4.定期对无菌物品进行检查，如发现过期、受潮、污染等情况，应及时更换或重新灭菌。五、医疗废物管理（一）分类收集1.根据医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，并分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。2.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。3.隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。4.严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，严禁将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处置。（二）运送与暂存1.医疗废物由专人负责收集、运送，按照规定线路和时间将医疗废物运送至暂存点。2.运送人员在运送医疗废物时，应穿戴符合要求的防护用品，防止医疗废物泄漏、扩散。3.医疗废物暂存点应符合卫生、环保等要求，有明显的标识，定期进行清洁和消毒，防止污染环境。4.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（三）登记与交接1.建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间等信息。2.医疗废物运送人员与暂存点管理人员、暂存点管理人员与医疗废物处置单位之间应进行严格的交接，双方签字确认。3.医疗废物登记资料至少保存3年。六、抗菌药物合理应用（一）基本原则1.严格掌握抗菌药物使用的适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。2.按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物，避免盲目用药、联合用药不当等情况。3.严格控制抗菌药物的预防性使用，避免无指征的预防用药。（二）管理措施1.成立抗菌药物管理工作组，负责全院抗菌药物临床应用的管理和监督。2.制定抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级，明确各级抗菌药物的使用权限。3.定期对医务人员进行抗菌药物合理应用知识培训，提高其业务水平和合理用药意识。4.加强对抗菌药物临床应用的监测，定期统计分析抗菌药物的使用情况，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并采取相应的整改措施。七、医务人员职业防护（一）防护措施1.医务人员在诊疗操作过程中，应根据不同的操作内容选择合适的防护用品，如口罩、手套、防护服、护目镜等。2.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴口罩、防护眼镜，穿具有防渗透性能的隔离衣或围裙。3.对可能受到患者血液、体液污染的医疗设备和环境表面，应及时进行清洁、消毒处理。4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。（二）职业暴露处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应根据暴露情况进行评估，并给予相应的处理建议，如预防性用药等。3.对职业暴露者进行跟踪随访，观察其是否出现感染症状，及时进行相应的检查和治疗。八、培训与教育（一）培训计划制定年度院内感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括医院感染管理法律法规、规章制度、消毒隔离技术、无菌操作技术医疗废物管理、抗菌药物合理应用、职业防护等方面。（二）培训实施1.定期组织全院医务人员参加院内感染管理培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析等多种形式。2.对新上岗人员进行岗前培训，使其了解医院感染管理的基本知识和要求，掌握基本的消毒隔离技术和无菌操作技术。3.根据不同科室的特点和需求，开展针对性的培训，如对手术室、重症监护病房等重点科室的医务人员进行重点培训，提高其医院感染防控能力。（三）教育宣传1.利用宣传栏、宣传手册、电子显示屏等多种形式，向医务人员、患者及陪住人员宣传医院感染防控知识，提高其防控意识。2.在卫生院内部网站设立医院感染管理专栏，及时发布医院感染管理的相关信息和知识，供医务人员学习和交流。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理委员会定期对全院各科室的院内感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理应用情况等。2.医院感染管理专（兼）职人员每天对各科室进行巡查，及时发现问题并督促整改。3.对重点科室、重点