卫生院院感督查制度

PAGE卫生院院感督查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内各临床科室、医技科室、后勤部门等所有与医疗活动相关的部门和人员。（三）基本原则1.预防为主原则：强调通过科学管理、规范操作、教育培训等措施，预防医院感染的发生。2.全员参与原则：医院感染管理涉及卫生院各个部门和全体人员，需共同参与、协同配合。3.依法管理原则：严格遵守国家相关法律法规和行业标准，依法开展院感督查工作。4.持续改进原则：不断总结经验，发现问题及时整改，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）院感管理委员会1.成立由卫生院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成的医院感染管理委员会。2.职责：制定和修订医院感染管理规章制度、工作规范和应急预案。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行全面监督、检查和指导。组织开展医院感染管理知识培训和宣传教育。对医院感染暴发事件进行调查、分析和处理，提出改进措施。（二）院感管理部门1.设立独立的医院感染管理科，配备专职的医院感染管理人员。2.职责：负责具体实施医院感染管理工作，制定工作计划并组织落实。对各科室医院感染管理工作进行日常监督、检查和指导，及时发现问题并督促整改。开展医院感染监测工作，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，定期分析监测数据，总结医院感染发生情况及趋势。组织医院感染管理知识培训和考核，提高全体人员的院感防控意识和技能。对医院感染暴发事件进行初步调查，及时报告院感管理委员会，并协助做好后续调查和处理工作。负责与上级卫生行政部门和疾病预防控制机构的沟通协调，及时上报医院感染管理相关信息。（三）科室院感管理小组1.各临床科室、医技科室成立本科室医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染管理制度和防控措施。组织本科室人员学习医院感染管理知识，督促医务人员严格遵守无菌操作原则和消毒隔离制度。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，配合医院感染管理部门开展调查和处理工作。定期对本科室的环境卫生、医疗器械消毒灭菌、医疗废物管理等进行自查自纠，发现问题及时整改。三、督查内容与方法（一）督查内容1.医院感染管理规章制度执行情况检查各科室是否严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生制度、医疗废物管理制度等。查看医务人员是否掌握并遵守各项制度的要求，有无违规操作行为。2.医院感染监测工作核实医院感染病例的诊断、报告是否及时、准确。检查医院感染监测资料的完整性和准确性，包括病例登记表、监测报表、监测数据分析报告等。查看环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作的开展情况，监测项目、方法、频率是否符合要求，监测结果是否合格。3.消毒隔离措施落实情况检查科室空气、物体表面、医疗器械等的消毒灭菌情况，消毒方法、消毒剂选择及使用浓度、作用时间是否正确。查看医疗用品的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，无菌物品的保存条件是否符合要求。检查隔离病房的设置、使用及管理情况，是否严格执行隔离技术规范，防止交叉感染。4.手卫生依从性观察医务人员在诊疗活动中手卫生的执行情况，是否按照洗手与卫生手消毒指征及时洗手或进行手消毒。查看手卫生设施的配备及使用情况，如洗手池、洗手液、干手用品等是否齐全、完好。5.医疗废物管理检查医疗废物的分类收集、暂存、转运等环节是否符合要求，有无混放、泄漏等现象。查看医疗废物登记资料，包括来源、种类、重量、去向等信息是否完整、准确。核实医疗废物处置单位的资质及交接手续是否齐全。6.抗菌药物合理使用检查抗菌药物的使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》，有无越级使用、超剂量使用、无指征使用等情况。查看抗菌药物使用记录，包括用药品种、剂量、疗程、使用原因等是否规范。评估抗菌药物的使用效果，有无因不合理使用导致的不良反应或耐药菌产生。7.重点部门管理手术室、产房、重症医学科、口腔科、检验科、供应室等重点部门的医院感染管理措施是否落实到位。检查重点部门的布局流程是否合理，清洁区、污染区分区明确，人流、物流通道是否符合要求。查看重点部门的消毒隔离、无菌操作、人员培训等工作是否严格执行相关规范。（二）督查方法1.日常检查医院感染管理人员定期对各科室进行日常巡查，通过现场观察、查看记录、询问医务人员等方式，及时发现问题并记录。对发现的问题当场指出，要求科室立即整改，并做好记录。2.定期检查每月组织一次全面的医院感染管理定期检查，由院感管理部门牵头，相关职能部门人员参与，对各科室进行系统检查。检查内容涵盖上述督查内容的各个方面，采用查阅资料、现场查看、抽样检测等方法进行全面评估，并填写检查表。3.专项检查根据医院感染管理工作的重点和难点问题，适时开展专项检查。如针对医院感染暴发事件、重点科室管理、新开展的诊疗技术等进行专项督查。专项检查可深入细致地对特定领域进行全面排查，分析存在的问题及原因，提出针对性的改进措施。4.病例监测与数据分析医院感染管理部门定期对医院感染病例进行收集、整理和分析，通过病例监测了解医院感染的发生情况、分布特点及危险因素。运用数据分析方法，如发病率、患病率、感染部位构成比、抗菌药物使用情况分析等，评估医院感染防控效果，为制定防控策略提供依据。四、督查频率与人员安排（一）督查频率1.日常检查每周至少覆盖各科室一次。2.定期检查每月进行一次。3.专项检查根据实际情况适时开展。（二）人员安排1.院感管理委员会成员参与定期检查和重大问题的督查指导。2.医院感染管理科专职人员负责日常检查和专项检查的具体实施。3.可根据需要抽调相关职能部门人员（如医务科、护理部、后勤科等）参与联合检查，确保督查工作全面、深入。五、问题反馈与整改（一）问题反馈1.督查人员在检查过程中发现问题后，应及时向被检查科室反馈，以书面形式下达《医院感染管理督查意见书》，详细记录问题内容、存在科室、发现时间等信息。2.《医院感染管理督查意见书》应明确指出问题的性质和严重程度，提出整改要求和期限。（二）整改措施1.被检查科室接到《医院感染管理督查意见书》后，应立即组织科室人员进行讨论分析，查找问题原因，制定切实可行的整改措施，并明确整改责任人。2.整改措施应针对具体问题，具有可操作性和时效性，包括加强培训、完善制度、规范操作流程、增添设备设施等方面。（三）整改跟踪1.医院感染管理科负责对整改情况进行跟踪检查，定期到科室查看整改措施的落实情况，确保问题得到有效解决。2.整改期限届满后，科室应向医院感染管理科提交《医院感染管理督查整改报告》，汇报整改完成情况。医院感染管理科对整改效果进行评估，如整改不到位，应责令科室继续整改，直至达到要求。（四）结果通报1.医院感染管理科定期对各科室的督查情况进行总结分析，将督查结果在全院范围内进行通报。2.通报内容包括各科室存在的主要问题、整改情况及整改效果评估等，对表现优秀的科室进行表扬，对问题较多、整改不力的科室进行批评。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科根据医院感染管理工作的实际需求和人员情况，制定年度培训计划。2.培训计划应涵盖医院感染管理相关法律法规、规章制度、防控知识与技能等内容，明确培训对象、培训内容、培训方式、培训时间等安排。（二）培训内容1.法律法规与规章制度：学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，以及医院制定的各项医院感染管理规章制度。2.医院感染防控知识：包括医院感染的概念、传播途径、危险因素分析，常见医院感染的诊断与治疗，消毒隔离技术、手卫生、无菌操作等基本知识。3.医院感染监测与数据分析：介绍医院感染监测的方法、流程、数据收集与分析技巧，如何通过监测结果发现问题并采取有效措施。4.重点部门医院感染管理：针对手术室、产房、重症医学科等重点部门的特点，讲解其医院感染防控的特殊要求和管理要点。5.抗菌药物合理使用：培训抗菌药物的分类、作用机制、临床应用原则，以及如何规范开具抗菌药物处方，避免不合理使用。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的集中培训，邀请专家进行专题讲座，系统讲解医院感染管理知识。2.科室内部培训：各科室根据本科室实际情况，每月至少组织一次内部培训，由科室院感管理小组成员进行授课，结合本科室工作特点，强化相关知识和技能培训。3.现场演示与指导：医院感染管理科人员深入各科室，针对实际操作中的问题进行现场演示和指导，如消毒灭菌操作、隔离技术应用等，提高医务人员的实际操作能力。4.网络培训：利用医院内部网络平台，上传医院感染管理相关的学习资料、视频课件等，供医务人员自主学习，方便随时查阅和复习。（四）培训考核1.建立培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，确保培训效果。2.考核方式可采用理论考试、操作考核、撰写心得体会等多种形式，全面评估培训对象对知识和技能的掌握程度。3.对考核合格的人员颁发培训合格证书，将考核结果与个人绩效挂钩，激励医务人员积极参加培训，提高医院感染防控水平。七、应急管理（一）应急预案制定与修订1.医院感染管理科负责制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程、各部门职责分工、报告程序等内容。2.应急预案应根据国家法律法规、行业标准及医院实际情况定期进行修订完善，确保其科学性、实用性和可操作性。（二）应急演练1.定期组织医院感染暴发应急演练，演练频率每年不少于一次。2.演练内容包括模拟医院感染暴发场景，检验各部门和人员在应急状态下的反应能力、协调配合能力及应急处置措施的执行情况。3.演练结束后，及时对演练效果进行评估总结，针对演练中发现的问题，对应急预案和相关工作进行改进。（三）应急处置流程1.医院感染暴发事件发生后，科室应立即报告医院感染管理科，同时采取初步的隔离、救治等措施，防止感染进一步扩散。2.医院感染管理科接到报告后，应迅速