镇卫生院医保办工作制度

PAGE镇卫生院医保办工作制度一、总则1.目的为加强镇卫生院医保办管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，确保医保基金合理使用，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于镇卫生院医保办全体工作人员及涉及医保服务的各科室、岗位。3.基本原则（1）严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规开展医保工作。（2）以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，保障患者合法权益。（3）加强医保管理，规范医疗行为，确保医保基金安全合理使用。（4）坚持公平、公正、公开的原则，维护医保基金收支平衡和参保人员利益。二、岗位职责1.医保办主任职责（1）全面负责医保办工作，制定工作计划和目标，并组织实施。（2）组织医保政策法规学习培训，提高工作人员业务水平。（3）协调与上级医保部门及本院各科室的关系，确保医保工作顺利开展。（4）审核医保报销单据，监督医保基金使用情况，及时发现和解决问题。（5）定期向上级领导汇报医保工作情况，提出改进意见和建议。2.医保审核员职责（1）负责医保报销单据的初审工作，严格按照医保政策审核报销项目、费用标准、病历资料等。（2）对审核中发现的问题及时与临床科室沟通核实，确保报销信息准确无误。（3）协助医保办主任做好医保数据统计、分析工作，为医保管理提供数据支持。（4）参与医保政策培训和宣传工作，向患者及家属宣传医保报销政策和流程。3.医保信息管理员职责（1）负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。（2）及时准确录入、更新医保患者信息，保证信息的完整性和准确性。（3）协助医保审核员进行医保报销数据上传、下载等工作，确保医保结算工作顺利进行。（4）负责医保信息安全管理，防止信息泄露和数据丢失。4.临床科室医保联络员职责（1）负责本科室医保政策宣传和解释工作，指导本科室医护人员正确使用医保政策。（2）协助本科室患者办理医保报销手续，提供必要的资料和信息。（3）及时反馈本科室医保工作中存在的问题和患者意见建议，协助医保办改进工作。（4）参与医保办组织的培训和会议，提高本科室医保服务水平。三、医保服务规范1.服务态度（1）工作人员应热情接待患者，使用文明用语，耐心解答患者疑问，提供优质的服务。（2）对待患者一视同仁，不得歧视、推诿患者，确保患者得到及时有效的医保服务。2.服务流程（1）患者就诊时，医护人员应主动告知患者医保报销政策和流程，指导患者正确填写医保报销相关表格。（2）医保办在收到患者报销申请后，应及时进行审核，对于资料齐全、符合报销规定的，应在规定时间内完成报销结算；对于资料不全或不符合报销规定的，应一次性告知患者补充资料或不予报销的原因。（3）定期公示医保报销流程、报销标准、报销结果等信息，方便患者查询和监督。3.服务质量（1）加强医保服务质量管理，建立健全服务质量考核机制，定期对医保服务工作进行检查和评估。（2）不断优化医保服务流程，提高服务效率，减少患者排队等候时间。（3）加强与患者的沟通交流，及时了解患者需求和意见，不断改进服务质量。四、医保费用管理1.费用审核（1）严格按照医保政策规定审核医保报销费用，确保费用合理、合规、准确。（2）审核内容包括病历资料、收费明细、报销项目、报销比例等，对于不符合医保政策的费用不予报销。（3）加强对医保报销费用的日常监控，定期对医保费用进行统计分析，及时发现和纠正不合理费用支出。2.费用结算（1）按照医保部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门进行费用结算。（）准确核对医保报销金额，确保结算数据的准确性和一致性。（）妥善保管医保结算凭证和相关资料，以备核查。3.费用控制（1）加强对医保费用的控制，制定合理的医保费用预算指标，并将指标分解到各科室。（2）定期对各科室医保费用使用情况进行考核，对超支科室进行分析和整改。（3）规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗，降低医保费用支出。五、医保政策宣传与培训1.宣传内容（1）国家及地方医保政策法规、医保报销政策、医保待遇标准等。（2）本院医保服务流程、报销手续办理指南等。（3）医保报销常见问题解答、注意事项等。2.宣传方式（1）在医院显著位置设置医保宣传栏，定期更新医保政策和报销信息。（2）利用医院电子显示屏滚动播放医保政策宣传标语和视频。（3）发放医保政策宣传手册、明白纸等资料，向患者及家属宣传医保政策。（4）通过医院微信公众号、网站等新媒体平台发布医保政策信息。3.培训工作（1）定期组织医保政策法规培训，提高工作人员业务水平和政策执行能力。（2）培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保费用管理等。（3）培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式。（4）鼓励工作人员自主学习医保政策，及时掌握政策变化，并将所学知识运用到实际工作中。六、医保监督与考核1.内部监督（1）医保办定期对本院医保服务工作进行自查自纠，发现问题及时整改。（2）加强对各科室医保服务行为的监督检查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制等方面。（3）建立医保投诉举报制度，畅通投诉渠道，及时处理患者投诉举报，维护患者合法权益。2.外部监督（1）积极配合医保部门的监督检查，如实提供医保工作相关资料和信息。（2）对于医保部门提出的问题和整改意见，应认真落实，及时反馈整改情况。3.考核机制（1）建立医保工作考核制度，对医保办工作人员及各科室医保工作进行考核评价。（2）考核内容包括医保政策执行情况、服务质量、费用控制、患者满意度等方面。（3）根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和整改。七、医保信息管理1.信息系统建设（1）建立完善的医保信息系统，实现医保患者信息管理、费用结算、数据统计分析等功能。（2）确保医保信息系统与医保部门信息系统的互联互通，及时准确传输医保数据。（3）加强医保信息系统安全防护，设置用户权限管理，防止信息泄露和数据丢失。2.信息维护与更新（1）定期对医保患者信息进行维护和更新，确保信息的准确性和完整性。（2）及时调整医保政策变化、报销标准等信息，保证医保信息系统数据与实际政策相符。（3）做好医保信息系统备份工作，防止因系统故障等原因导致数据丢失。3.信息统计与分析（1）定期对医保数据进行统计分析，生成医保报表，为医保管理决策提供数据支持。（2）分析医保费用构成、报销比例、患者就医情况等，发现医保工作中存在的问题和趋势。（3）根据医保信息统计分析结果，提出改进医保管理工作的建议和措施。八、医保档案管理1.档案收集（1）医保办负责收集整理医保工作中形成的各类档案资料，包括医保报销单据、病历资料、结算凭证、政策文件、培训记录等。（2）各科室应及时将本科室涉及医保工作的相关资料移交医保办，确保档案资料的完整性。2.档案整理（1）对收集到的医保档案资料进行分类、编号、装订，建立档案目录。（2）按照档案管理要求，对档案资料进行规范化整理，确保档案资料整齐、有序、便于查阅。3.档案保管（1）设立专门的医保档案保管场所，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火、防潮、防虫等设施。（2）对医保档案资料进行妥善保管，防止档案资料损坏、丢失、霉变等情况发生。4.档案查阅（1）建立医保档案查阅制度，严格规范档案查阅流程。（2）因工作需要查阅医保档案的，应填写档案查阅申请表，经医保办主任批准后，方可查阅。（3）查阅档案时，应在指定地点进行，不得擅自将档案带出保管场所，不得在档案上涂改、标记、抽取、撤换等损坏档案的行为。5.档案销毁（1）