农村卫生站病历管理制度

PAGE农村卫生站病历管理制度一、总则（一）目的为加强农村卫生站病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本农村卫生站全体医护人员及涉及病历管理的相关工作。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，确保病历资料的合法性、真实性、完整性和保密性。2.准确性原则：病历记录应客观、准确、及时、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密性原则：保护患者隐私，防止病历信息泄露，未经患者同意，不得向无关人员提供病历资料。4.规范性原则：病历书写、保管、查阅、复印等应符合相关行业规范和标准。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历应由经注册的医务人员书写，实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应字迹清楚，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（二）门（急）诊病历书写规范1.门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等。4.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。（三）住院病历书写规范1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次，对病情变化随时记录。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果（如血型、抗体筛选和交叉配血试验结果）、输血风险及可能产生的不良后果、患者签名、医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。8.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、医师签名、日期等。三、病历保管与存放（一）病历保管责任1.农村卫生站应指定专人负责病历的保管工作，确保病历资料的安全与完整。2.保管人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉病历管理流程，严格遵守保密制度。（二）病历存放要求1.门（急）诊病历应在本站内妥善存放，便于医护人员查阅和使用。2.住院病历应按照规定的顺序整理装订成册，存放在专门的病历档案室或文件柜中。病历档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。3.电子病历应进行备份存储，存储介质应安全可靠，并定期进行维护和检查，防止数据丢失或损坏。（三）病历保存期限1.门（急）诊病历由本站负责保管，保存期限不得少于15年。2.住院病历保存期限不得少于30年。3.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历，应按照相关法律法规的要求进行保存，直至纠纷或诉讼终结。四、病历查阅与复印（一）查阅规定1.医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，经相关部门负责人批准后，在指定地点查阅。查阅人员不得擅自将病历带出指定地点，不得泄露病历内容。2.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历，需按照法律程序进行查阅，未经授权，任何单位和个人不得查阅。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请时应填写病历复印申请表，并提供有效身份证明。2.医疗机构应在受理申请后的规定时间内，为申请人复印病历，并加盖证明印记。复印的病历应包括客观病历资料，如住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。3.医疗机构不得拒绝患者及其家属复印病历的合理要求，复印病历的收费应按照物价部门规定的标准执行。五、病历质量控制（一）质量控制组织成立病历质量控制小组，由站长担任组长，各科室负责人为成员。质量控制小组负责制定病历质量控制标准和计划，定期对病历质量进行检查和评估。（二）质量控制标准1.病历书写应符合本制度规定的书写规范，内容完整、准确、清晰。2.病历格式应符合相关行业标准，各项记录应齐全、规范。3.病历诊断应明确，治疗措施应合理、有效，医嘱应准确无误。4.病历中各种签字应齐全，符合规定要求。（三）质量检查与评估1.质量控制小组应定期对病历进行抽查，每月至少检查一定数量的病历。检查内容包括病历书写质量、格式规范、诊断治疗合理性等。2.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关责任人，并要求限期整改。整改完成后，进行复查，确保病历质量得到提高。3.定期对病历质量进行评估，将病历质量纳入医护人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升等挂钩。六、病历安全与保密（一）安全管理1.加强病历档案室的安全防范措施，安装必要的防盗、防火、防潮、防虫等设备。2.对病历存储介质进行定期维护和检查，防止数据丢失或损坏。3.严格限制非授权人员进入病历档案室，确保病历资料的安全。（二）保密措施1.医护人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者病历信息。2.在病历查阅、复印等过程中，应采取必要的保密措施，防止病历信息泄露给无关人员。3.对涉及患者隐私的病历内容，应进行加密处理，确保信息安全。七、病历的封存与启封（一）封存条件1.发生医疗纠纷时，医患双方对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。2.需要封存病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行封存，并由医疗机构保管。（二）封存方法及要求1.封存病历资料时，应当对病历资料原件进行复印，并由医患双方共同在复印件上签字确认。2.封存病历资料可以采用信封封存或专门的病历封存袋封存，封口处应当加盖医疗机构公章，并注明封存日期、病历内容、页数等信息。3.封存病