乡镇卫生院慢病管理制度

PAGE乡镇卫生院慢病管理制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院慢性疾病管理工作，提高慢性疾病防治水平，规范慢性疾病诊疗行为，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本乡镇实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院及下属各村卫生室在慢性疾病管理工作中的相关活动。（三）基本原则1.预防为主原则：积极开展慢性疾病的健康教育和健康促进活动，提高居民自我保健意识，预防慢性疾病的发生。2.规范管理原则：按照国家和行业标准，对慢性疾病患者进行规范化的诊断、治疗、随访和管理。3.综合防治原则：采取药物治疗、生活方式干预、康复指导等综合措施，对慢性疾病患者进行全程管理。4.持续改进原则：不断总结经验，持续优化慢性疾病管理工作流程和方法，提高管理效果。二、慢病管理组织与职责（一）慢病管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的慢病管理领导小组。负责制定慢病管理工作规划、年度计划和考核方案；协调解决慢病管理工作中的重大问题；监督检查慢病管理工作落实情况。（二）慢病管理办公室慢病管理办公室设在卫生院公共卫生科，负责慢病管理工作的具体组织实施。其职责包括：制定慢病管理工作制度和流程；组织开展慢性疾病的筛查、诊断和登记；建立慢性疾病患者健康档案；制定个性化的治疗方案和随访计划；组织开展健康教育和健康促进活动；定期对慢病管理工作进行总结和评估。（三）各科室职责1.临床科室：负责慢性疾病患者的诊断、治疗和康复指导；按照慢病管理办公室制定的治疗方案和随访计划，对患者进行规范治疗和随访；及时将患者的诊疗信息反馈给慢病管理办公室。2.护理科室：协助临床科室开展慢性疾病患者的护理工作；对患者进行生活方式指导和康复训练指导；参与慢病管理工作的质量控制和考核。3.公共卫生科：负责慢性疾病的筛查、诊断和登记；建立慢性疾病患者健康档案；组织开展健康教育和健康促进活动；对各村卫生室的慢病管理工作进行指导和考核。4.药剂科：负责慢性疾病患者药品的供应和管理；按照国家基本药物制度，合理配备和使用药品；对药品的使用情况进行监测和分析。5.检验科：负责慢性疾病患者相关检验项目的检测；确保检测结果准确可靠；及时将检测结果反馈给临床科室。6.放射科：负责慢性疾病患者相关影像学检查项目的开展；确保检查结果准确可靠；及时将检查结果反馈给临床科室。三、慢病筛查与诊断（一）筛查对象本乡镇辖区内常住居民，重点是老年人、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性疾病高危人群。（二）筛查内容1.基本信息收集：包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。2.健康状况询问：了解居民的慢性疾病病史、家族史、生活方式等。3.体格检查：包括身高、体重、血压、血糖、血脂等。4.实验室检查：根据需要进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查。（三）诊断标准按照国家和行业标准，对筛查出的慢性疾病患者进行诊断。对于诊断不明确的患者，及时转诊至上级医疗机构进一步检查确诊。（四）登记与报告对确诊的慢性疾病患者，及时进行登记，并按照规定向上级卫生行政部门报告。登记内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断日期、诊断结果、联系方式等。四、慢病患者健康档案管理（一）档案建立为确诊的慢性疾病患者建立健康档案，档案内容包括患者基本信息、健康体检表、慢性疾病诊疗记录、随访记录等。健康档案实行电子化管理，确保信息的安全、准确和完整。（二）档案更新定期对慢性疾病患者健康档案进行更新，及时记录患者的病情变化、诊疗情况、生活方式改变等信息。对于病情稳定的患者，每年进行一次全面的健康体检；对于病情不稳定的患者，根据需要增加随访次数。（三）档案保管按照国家档案管理规定，妥善保管慢性疾病患者健康档案。档案保管期限为患者死亡后30年。五、慢病患者治疗与随访（一）治疗方案制定根据慢性疾病患者的病情、身体状况、生活方式等因素，制定个性化的治疗方案。治疗方案包括药物治疗、生活方式干预、康复指导等内容。治疗方案应遵循国家和行业标准，确保治疗的安全性和有效性。（二）药物治疗按照国家基本药物制度，合理选用慢性疾病治疗药物。药剂科应确保药品的供应和质量，临床科室应严格按照医嘱为患者用药，不得随意更改药物品种、剂量和疗程。（三）生活方式干预对慢性疾病患者进行生活方式干预，包括饮食控制、运动锻炼、戒烟限酒、心理调节等。公共卫生科和临床科室应根据患者的具体情况，制定个性化的生活方式干预方案，并指导患者实施。（四）康复指导对慢性疾病患者进行康复指导，包括康复训练、功能锻炼、日常生活能力训练等。临床科室和护理科室应根据患者的病情和身体状况，制定个性化的康复指导方案，并指导患者实施。（五）随访管理1.随访频率：根据慢性疾病患者的病情和风险程度，确定随访频率。对于病情稳定的患者，每年随访4次；对于病情不稳定的患者，每季度随访1次。2.随访内容：包括患者的症状、体征、血压、血糖、血脂等指标变化情况，药物治疗依从性，生活方式改变情况，康复训练情况等。3.随访方式：随访方式包括门诊随访、电话随访、家庭访视等。随访人员应详细记录随访内容，并及时更新患者健康档案。六、慢病管理质量控制与考核（一）质量控制1.建立慢病管理质量控制体系，制定质量控制标准和流程。2.定期对慢病管理工作进行质量检查，包括健康档案管理、治疗方案执行、随访记录等方面。3.对质量检查中发现的问题，及时进行整改，确保慢病管理工作质量。（二）考核评估1.制定慢病管理考核评估方案，明确考核内容、指标和方法。2.定期对各村卫生室和卫生院各科室的慢病管理工作进行考核评估。3.考核评估结果与绩效挂钩，对工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励；对工作不力的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。七、慢病管理信息化建设（一）信息化系统建设建立慢病管理信息化系统，实现慢性疾病患者信息的电子化管理、随访记录的实时上传、治疗方案的自动生成等功能。信息化系统应与上级卫生行政部门的信息系统对接，实现数据的共享和交换。（二）信息安全管理加强慢病管理信息化系统的信息安全管理，采取数据加密存储、用户权限管理、防火墙设置等措施，确保患者信息的安全和保密。（三）信息化应用培训定期组织各村卫生室和卫生院各科室工作人员参加慢病管理信息化应用培训，提高工作人员的信息化操作技能和水平。八、慢病管理健康教育与健康促进（一）健康教育1.制定慢病管理健康教育计划，明确健康教育内容、形式和对象。2.开展多种形式的健康教育活动，如举办健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏等，向居民普及慢性疾病防治知识。3.对慢性疾病患者及其家属进行针对性的健康教育，提高患者的自我保健意识和治疗依从性。（二）健康促进1.积极参与社区健康促进活动，倡导健康的生活方式和行为习惯。2.与相关部门合作，共同开展慢性疾病防治工作，营造良好的社会支持环境。九、慢病管理工作保障（一）人员保障1.配备足够数量的慢病管理专业人员，包括医生、护士、公共卫生人员等。2.定期组织慢病管理专业人员参加业务培训，提高业务水平和服务能力。（二）物资保障1.配备必要的慢病管理设备和物资，如血压计、血糖仪、体重秤、健康教育资料等。2.确保慢病管理所需药品的供应和质量，按照国家基