卫生院协管工作制度

PAGE卫生院协管工作制度一、总则1.目的为加强卫生院协管工作，规范协管行为，提高协管工作质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院所有参与协管工作的人员，包括但不限于协管员、相关科室负责人及其他涉及协管工作的工作人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保协管工作合法合规。质量第一原则：以保障医疗质量和安全为核心，强化协管措施，确保各项医疗工作符合标准规范。协同合作原则：各协管部门和人员之间要密切配合，形成协同工作机制，共同推进协管工作顺利开展。持续改进原则：不断总结协管工作经验，查找存在的问题，持续完善工作制度和流程，提高协管工作水平。二、协管工作组织架构及职责1.协管工作领导小组组成：由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各相关科室负责人为成员。职责全面领导卫生院协管工作，制定协管工作方针和策略。审议和决策协管工作中的重大事项，协调解决工作中的重大问题。监督检查协管工作制度的执行情况，对协管工作进行考核评价。2.协管员配备：根据工作需要，配备一定数量的专（兼）职协管员，负责具体的协管工作任务。职责协助卫生院相关科室开展日常监督检查工作，包括医疗质量、医疗安全、环境卫生、药品管理等方面。对发现的问题及时进行记录，并向相关科室负责人反馈，跟踪整改情况。收集和整理协管工作资料，建立工作档案，定期向上级部门汇报协管工作进展情况。参与卫生院组织的协管工作培训和学习活动，提高自身业务水平。3.各相关科室职责医疗科负责对临床科室的医疗质量、医疗安全进行协管，包括诊疗规范执行情况、病历书写质量、医疗风险防范等。组织开展医疗质量检查和评估工作，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。协助处理医疗纠纷和投诉，参与医疗事故的调查和处理工作。护理部负责对护理工作进行协管，包括护理质量、护理安全、护理人员培训等方面。制定和完善护理工作制度和流程，规范护理操作行为。组织开展护理质量检查和考核工作，对护理人员的工作表现进行评价。参与护理不良事件的分析和整改工作，提高护理安全水平。药剂科负责对药品管理进行协管，包括药品采购、储存、调配、使用等环节。监督检查药品质量，确保药品安全有效。规范药品处方开具和调剂行为，防止不合理用药。参与药品不良反应监测和报告工作，保障患者用药安全。院感科负责对医院感染防控工作进行协管，包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等方面。制定和落实医院感染防控措施，定期开展医院感染监测和评估工作。对发现的医院感染隐患及时进行整改，防止医院感染事件的发生。组织开展医院感染防控知识培训和宣传工作，提高全体工作人员的防控意识。后勤科负责对卫生院的环境卫生、设施设备维护等进行协管。制定和执行环境卫生管理制度，确保卫生院环境整洁卫生。定期对设施设备进行检查和维护，保障设施设备正常运行。协调解决后勤保障方面的问题，为医疗工作提供有力支持。三、协管工作内容及标准1.医疗质量协管诊疗规范执行检查临床科室是否严格按照诊疗规范开展诊疗活动，包括疾病诊断、治疗方案选择、手术操作等。标准：诊疗过程符合相关疾病诊疗指南和操作规程，无违规行为。病历书写质量审查病历书写的完整性、准确性、及时性，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。标准：病历书写规范，字迹清晰，内容完整，诊断明确，治疗措施合理，病程记录及时准确。医疗风险防范检查科室对医疗风险的识别、评估和防范措施落实情况，如手术风险评估、输血安全管理等。标准：建立完善的医疗风险管理制度，对各类风险进行有效识别和评估，并采取相应的防范措施。2.医疗安全协管医疗设备安全检查医疗设备的维护、保养、校准情况，确保设备正常运行，安全可靠。标准：设备定期维护保养，有校准记录，设备完好率达到规定要求。消防安全检查消防设施设备的配备、完好情况，疏散通道是否畅通，消防安全制度执行情况。标准：消防设施设备齐全、完好，疏散通道畅通，工作人员熟悉消防安全知识和应急处置流程。信息安全检查患者信息的保护措施，防止信息泄露，信息系统的安全运行情况。标准：建立健全患者信息管理制度，采取加密、授权等措施保护患者信息安全，信息系统稳定运行，无信息安全事故发生。3.环境卫生协管诊疗区域卫生检查门诊、病房、手术室等诊疗区域的清洁卫生情况，包括地面、墙面、门窗、诊疗设备等。标准：诊疗区域环境整洁，无污渍、垃圾，物品摆放整齐。消毒隔离措施检查消毒隔离制度的执行情况，医疗器械、物品的消毒灭菌效果，医务人员的防护措施落实情况。标准：严格执行消毒隔离制度，消毒灭菌符合规范要求，医务人员防护到位。医疗废物管理检查医疗废物的分类收集、暂存、转运情况，是否符合相关规定。标准：医疗废物分类准确，收集容器标识清晰，暂存设施符合要求，转运及时，交接记录完整。4.药品管理协管药品采购检查药品采购渠道是否合法，采购流程是否规范，药品质量验收情况。标准：药品采购严格按照规定程序进行，从合法渠道采购，有验收记录，药品质量合格。药品储存检查药品储存条件是否符合要求，药品摆放是否规范有序，库存管理情况。标准：药品储存环境温度、湿度等符合规定，药品分类存放，账物相符。药品调配与使用检查药品调配过程是否规范，处方审核是否严格，药品使用是否合理。标准：药品调配准确无误，处方审核严格把关，无不合理用药现象。四、协管工作流程1.计划制定协管工作领导小组每年年初制定年度协管工作计划，明确协管工作目标、任务、重点和工作安排。各相关科室根据年度计划，结合本科室实际情况，制定具体的月度、季度协管工作计划。2.检查实施协管员按照工作计划，定期对各科室进行监督检查，可采用日常巡查、专项检查、不定期抽查等方式。检查过程中应认真填写检查记录，详细记录发现的问题及相关情况。3.问题反馈协管员对检查中发现的问题及时向相关科室负责人反馈，提出整改意见和建议。对于严重问题或涉及多个科室的问题，应及时向协管工作领导小组汇报。4.整改跟踪相关科室负责人接到问题反馈后，应立即组织整改，并在规定时间内将整改情况反馈给协管员。协管员对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底整改。5.结果评估协管工作领导小组定期对协管工作结果进行评估，总结经验教训，分析存在的问题。根据评估结果，对协管工作制度和流程进行调整和完善，持续提高协管工作水平。五、协管工作培训与考核1.培训定期组织协管工作人员参加业务培训，培训内容包括法律法规、行业标准、协管工作技能等。邀请专家进行授课，开展案例分析和经验交流活动，提高协管人员的业务水平和综合素质。鼓励协管人员自主学习，不断更新知识结构，适应协管工作的新要求。2.考核建立协管工作考核制度，对协管人员的工作表现进行定期考核。考核内容包括工作任务完成情况、问题发现与解决能力、工作态度和责任心等方面。根据考核结果，对表现优秀的协管人员进行表彰和奖励，对不称职的人员进行批评教育或调整岗位。六、信息管理与档案制度1.信息管理建立协管工作信息管理系统，及时收集、整理、分析协管工作中的各类信息。协管员应将检查记录、问题反馈、整改情况等信息及时录入系统，确保信息的准确性和完整性。定期对信息进行统计分析，为协管工作决策提供依据。2.档