卫生院病案工作制度

PAGE卫生院病案工作制度一、总则1.目的为加强卫生院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及与病案管理相关的工作人员。3.基本原则病案管理应遵循客观、准确、完整、及时、安全的原则，确保病案信息的真实性、可靠性和保密性。二、病案的定义与分类1.定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.分类门（急）诊病历：涵盖初诊病历、复诊病历等，记录患者就诊时的症状、体征、诊断、治疗等信息。住院病历：包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单、体温单等。三、病案的书写规范1.基本要求病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊时及时完成。2.内容要求门（急）诊病历：应包括患者姓名、性别、年龄、职业、过敏史、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等。住院病历：住院病案首页：应准确填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。入院记录：由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查等，对患者病情进行全面分析后书写，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等。手术记录：手术医师应在术后及时完成手术记录，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名（第一助手应注明职称）、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。麻醉记录：麻醉医师应在麻醉实施中及麻醉结束后书写麻醉记录单，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、麻醉方式、麻醉诱导及维持用药、麻醉期间病情变化、手术起止时间、麻醉效果、麻醉后清醒时间、术后镇痛方法及效果等。护理记录：护士应按照护理记录的要求，及时、准确地记录患者的护理情况，包括生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。检验检查报告：各项检验检查结果应及时、准确地记录在病案中，并注明检查日期、检查项目、检查结果等。医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。体温单：应准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息。四、病案的收集与整理1.收集要求医护人员应在规定时间内将完成的病案资料及时交至病案室。病案室工作人员应定期到各科室收集病案，确保病案资料的完整性。对于急诊、抢救患者的病案，应在抢救结束后及时补齐相关资料。2.整理要求病案室工作人员应按照病案管理的要求，对收集到的病案资料进行整理。整理内容包括检查病案资料的完整性、准确性，对缺页、漏项等进行补充和完善。将整理好的病案按照规定的顺序进行排列，一般为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单、体温单等。五、病案的归档与存储1.归档要求整理后的病案应及时进行归档，归档时应按照病案号顺序排列，确保病案的系统性和完整性。归档后的病案应建立索引，便于查询和检索。2.存储要求病案应妥善存储在病案库中，病案库应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。病案存储应按照病案的类别、年份等进行分类存放，便于查找和管理。电子病案应进行备份存储，备份存储介质应定期进行检查和维护，确保数据的安全性和完整性。六、病案的借阅与复印1.借阅规定本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案时，应填写借阅申请单，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅病案应在规定时间内归还，如需延期借阅，应办理续借手续。借阅病案时应爱护病案，不得涂改、转借、丢失病案。2.复印规定患者或其代理人、保险机构等因需要复印病案时，应填写复印申请单，提供有效身份证明等相关证明材料，经病案室审核后办理复印手续。复印病案应按照国家规定的收费标准收取费用。复印病案时应确保复印内容的清晰、完整，不得对病案进行任何篡改。七、病案的质量控制1.质量检查病案室应定期对归档的病案进行质量检查，检查内容包括病案书写的规范性、完整性、准确性等。质量检查可采用随机抽样的方式进行，每月至少检查一定数量的病案。对检查中发现的问题应及时反馈给相关科室和人员，并督促其进行整改。2.缺陷整改相关科室和人员应针对病案质量检查中发现的问题，及时进行整改。整改情况应定期向病案室反馈，病案室应跟踪整改效果，确保病案质量得到有效提高。八、病案的统计与分析1.统计工作病案室应定期对病案进行统计分析，统计内容包括疾病分类、手术分类、住院天数、费用情况等。统计数据应准确、及时，为医院管理决策提供依据。2.分析利用医院应充分利用病案统计分析结果，开展医疗质量评估、医疗费用控制、疾病谱分析等工作。通过病案统计分析，总结经验教训，不断改进医疗服务质量。九、病案的保密与安全1.保密措施病案室工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的病案信息。对涉及患者隐私的病案资料，应进行单独存放和管理。医护人员在使用病案时，应妥善保管，不得随意丢弃或泄露病案内容。2.安全管理病案库应加强安全管理，配备必要的安全设施，如监控设