卫生院院感检查制度

PAGE卫生院院感检查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院内从事诊疗活动的所有人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由卫生院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本卫生院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本卫生院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本卫生院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本卫生院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本卫生院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。2.医院感染管理科职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训和考核。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，科室成员为组员。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施预防和控制医院感染的发生。监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及职业卫生安全防护制度的情况。组织本科室医院感染防控知识培训，提高本科室人员医院感染防控意识和技能。及时报告本科室发生的医院感染病例，并配合医院感染管理科进行调查处理。定期对本科室医院感染管理工作进行总结分析，持续改进本科室医院感染防控工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测：对医院发生的医院感染病例进行监测、分析、报告和控制。2.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行消毒效果监测。3.消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等的消毒灭菌效果进行监测。4.抗菌药物临床应用监测：对医院抗菌药物的使用情况进行监测，分析抗菌药物使用的合理性。（二）监测方法1.医院感染病例监测：临床科室医生、护士发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。科室医院感染管理小组对报告的医院感染病例进行初步调查和核实，于24小时内上报医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查、分析，采取相应的控制措施，并于24小时内上报分管院长及医院感染管理委员会。2.环境卫生学监测：医院感染管理科定期对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行采样监测。采样方法及检测标准按照国家相关规定执行。对监测结果进行分析，发现问题及时采取整改措施。3.消毒灭菌效果监测：医院感染管理科定期对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等进行采样监测。采样方法及检测标准按照国家相关规定执行。对监测不合格的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等，应立即停止使用，并进行相应处理。4.抗菌药物临床应用监测：医院感染管理科定期收集、整理医院抗菌药物使用数据，包括使用品种、剂量、疗程、使用科室等。对抗菌药物使用情况进行分析，评估抗菌药物使用的合理性。对抗菌药物使用不合理的情况及时反馈给临床科室，并提出改进建议。（三）监测频率1.医院感染病例监测：临床科室应每日进行医院感染病例的自查，发现医院感染病例及时报告。医院感染管理科每月对医院感染病例进行汇总分析，每季度向医院感染管理委员会报告医院感染监测情况。2.环境卫生学监测：医院环境、物体表面、空气等每季度进行一次监测。医务人员手每月进行一次监测。3.消毒灭菌效果监测：使用中的消毒剂、灭菌剂每季度进行一次浓度监测。消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等每批次进行监测。4.抗菌药物临床应用监测：医院感染管理科每月对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度向医院药事管理委员会报告抗菌药物临床应用监测情况。四医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离措施1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。2.各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。3.病房应定时开窗通风，保持空气流通。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。4.患者的被服、衣物等应定期更换，污染时及时更换、清洗、消毒。5.医疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒或灭菌。重复使用的医疗器械、器具和物品应按照清洗、消毒、灭菌的程序进行处理。6.接触患者的医疗器械、器具和物品应一人一用一消毒或灭菌。如体温表、听诊器、血压计等。7.医务人员在进行各项操作前后应严格洗手或手消毒，接触不同患者、同一患者不同部位时也应洗手或手消毒。8.无菌物品应专柜存放，分类放置，标识清晰。无菌物品应保持包装完整、干燥，有效期内使用。9.治疗室、换药室、手术室、产房、重症监护病房等重点科室应严格遵守消毒隔离制度，定期进行空气、物体表面、医务人员手等的消毒效果监测，监测结果应符合国家相关标准。（二）无菌技术操作原则1.环境要清洁，进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。2.工作人员进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，保存期一般以7天为宜，过期或包布受潮均应重新灭菌。4.取无菌物品时，必须用无菌持物钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。5.进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。6.一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.医疗废物使用专用包装袋、容器和警示标识，包装袋、容器应符合国家相关标准。3.医疗废物登记资料至少保存3年。4.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。5.卫生院应建立医疗废物管理台账，记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。6.卫生院应定期对医疗废物管理工作进行自查，发现问题及时整改。（四）抗菌药物合理使用1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。2.制定抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限。3.加强抗菌药物临床应用监测，定期对抗菌药物使用情况进行分析评估，及时发现和纠正不合理使用抗菌药物的现象。4.开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员抗菌药物合理使用意识和水平。5.严格控制抗菌药物的预防性使用，避免无指征使用抗菌药物。（五）职业卫生安全防护1.为医务人员提供必要的职业卫生安全防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等。2.医务人员在诊疗活动中应正确使用职业卫生安全防护用品，避免职业暴露。3.发生职业暴露后，应立即采取相应的应急处理措施，并及时报告医院感染管理科。4.医院感染管理科应组织对职业暴露情况进行调查、分析，采取相应的预防措施，防止医院感染的发生。五、医院感染培训（一）培训对象卫生院全体工作人员。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法及数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.职业卫生安全防护知识。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课。2.开展专题讲座，针对医院感染管理中的重点、难点问题进行讲解。3.利用网络平台，发布医院感染相关知识和信息，供医务人员自主学习。4.组织现场演示和操作培训，提高医务人员的实际操作能力。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。2.考核结果应记录在个人培训档案中，作为医务人员绩效考核的重要依据。3.对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、医院感染暴发报告及处置（一）报告程序1.临床科室发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应立即报告本科室医院感染管理小组。2.科室医院感染管理小组应在2小时内报告医院感染管理科。3.医院感染管理科接到报告后，应立即进行初步调查和核实，如确认为医院感染暴发或疑似医院感染暴发，应在2小时内报告分管院长及医院感染管理委员会。4.医院感染管理委员会接到报告后，应立即组织相关人员进行调查、分析，采取相应的控制措施，并在24小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。（二）处置措施1.医院感染暴发或疑似医院感染暴发发生后，医院应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。2.对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察。3.对感染源进行调查，查找感染原因，采取针对性的控制措施，如加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等。4.对医院环境进行彻底消毒，对医疗器械、器具等进行严格消毒或灭菌。5.对医务人员进行培训，提高其医院感染防控意识和技能，防止交叉感染的发生。6.及时总结经验教训，完善医院感染管理制度和防控措施，持续改进医院感染防控工作。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作执行情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理使用情况等。2.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。3.相关科室应按照整改通知书